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第166条 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。 这又是一条对比鉴别条文，以一个“胸有寒”造成的“胸中痞硬”与外感伤寒造成的“心中痞硬”作鉴别。 “病如桂枝证，头不痛，项不强”，“病如桂枝证”，有注家认为有发热、恶风、汗出，对不对？对！但个人认为属随文释义，对临床没有什么借鉴意义。在这里，参15条：“太阳病，下之，其气上冲者，可与桂枝汤”，应该是特指后面的“气上冲”。因为紧接着就是强调“头不痛，项不强”，而头痛、项强不是桂枝汤证所独有，而是麻黄汤证或桂枝加葛根汤证特有证候，只有“气上冲”才是桂枝汤证独有的证候。其次，《活人书》云：“痰饮之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒，但头不痛，项不强为异”，痰饮病不是“病如桂枝证”，而是“状类伤寒”，所以不可将“病如桂枝证”与发热、恶风、汗出相联系。 “寸脉微浮”，脉浮主表，寸脉微浮也算“病如桂枝证”的一条证据，但不是独有证候，不是主要证据。而且，从历代医家的医案中可以看到脉象各异，并不一定就是“寸脉微浮”。个人认为“浮”只是举例说明脉象为阳脉，出现其他阳脉也可以，不必强求必须是“微浮”，但绝对不能是阴脉。 “胸中痞硬”，参131条：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸”，说明前面强调“头不痛、项不强”是为了说明“胸中痞硬”不是结胸病。有注家质疑“胸中痞硬”，认为胸前有胸骨，按之肯定硬，却不知此处的痞硬是指胸中气机痞塞硬满，自觉有物梗阻的一种自觉证候。 “气上冲喉咽不得息者”，我更认可张弛老师的意见，断为“气上冲，喉咽不得息者”。因为“气上冲”才是“病如桂枝证”的主证，“喉咽不得息”是对气上冲程度的描述，意思是严重的会出现类似窒息的感觉。而这种感觉与“胸中痞硬”有绝对的关系，就是因为胸中痞硬，阳气不能从胸中而出，所以持续上冲！上冲！上冲！但是，我们也不能僵硬的认为，气最多上冲到喉咽，如果气上冲到了头部，就表现为眩晕。“气上冲”才是证眼，“喉咽不得息者”仅仅是仲师给我们打了个样。附宋孝志教授医案一则：某女，38岁。眩晕，不胜劳作，历时7载，伴胸中烦满，时时欲吐（个人认为，可以视为气上冲），多年来屡治罔效。详审病历后发现，病情每逢春末夏初为甚，初秋至冬减轻。诊其寸口脉滑，症见眩晕欲吐，说明病在上焦，为痰阻之证。根据“大法春宜吐”，“其高者，因而越之”的原则，因势利导，方用瓜蒂散一剂，服后令其大吐痰涎，七年顽证一吐得愈。 “此为胸有寒也”，康平本为旁注小字，“此为胸中有寒饮也”。对这个“寒”字，注家众说纷纭，有说寒就是邪的，有说寒就是痰的，有说寒就是饮的，还有认为是写错的，“赤小豆是祛湿热的，瓜蒂是苦寒的，都是寒凉药，怎么会是胸有寒”？个人认为，不必过度解读，寒就是寒邪，所谓的邪气、痰饮，乃至《金匮要略》中瓜蒂散治疗的宿食，都是因为胸中有寒以后才出现的病理产物。胸为阳位，寒为阴邪。寒邪郁遏胸阳，阳气不得输布，对外而言，可能会出现恶风，或355条的手足厥冷。对内而言，会造成痰湿、痰饮、宿食等病理产物的聚集而出现胸中痞硬。正邪相争则气上冲，喉咽不得息。但是，“此为胸有寒也”这个小字旁注，理解其义后可以略过，不然会束缚医生的思路。附吉益东洞医案一则以证之：一男子二十岁，晚饭后半时许，卒然腹痛，入于阴囊，阴囊挺胀，其痛如剜，身为之不能屈伸，辏辏闷乱，叫喊振伏。诊之，其脉弦，三动一止，或五动一止。四肢微冷，腹热如燔，囊大如瓜，按之石硬也。病者昏愦中，愀然告日：心下有物，如欲上冲咽喉。先生闻之，乃释然抚掌谓之日：汝言极当。以瓜蒂散一钱，涌出寒痰一升余。次与紫圆三分，泻五六行，及其夜半，熟睡达天明，前日之病顿如忘。本案为嵌顿之小肠气，病位在下焦，并且伴有手足厥冷，如果困于“此为胸有寒也”，即使看到气上冲咽喉等症，也不敢用瓜蒂散治之。 “当吐之”，根据《内经》：“其高者，因而越之”的原则，仲师用了吐法。辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，所以用苦寒药涌泄。 “宜瓜蒂散”，《神农本草经》：“瓜蒂：味苦寒，主大水身面四肢浮肿，下水，杀蛊毒，咳逆上气，及食诸果，病在胸腹中，皆吐下之”。在本方中，“气上冲喉咽不得息”没有用桂枝，就是因为瓜蒂能治“咳逆上气”。《神农本草经》：“赤小豆：主下水，排痈肿脓血”。二药的气机，瓜蒂向上行，赤小豆向下行，形成一个互相牵制的态势。如果没有赤小豆的牵制，涌吐太过，非常危险。张石顽先生就亲眼目睹一孕妇病黄疸误用瓜蒂搐鼻，致使呕逆、喘满、胎息上冲、惨痛叫号而毙命。当下的医患关系，不容我们有些许失误，更别说人命关天。 涌吐必然会伤津液，造成中焦空虚，所以，仿栀子豉汤例，仲师又用了形豆似肾，色黑入肾的豆豉，引肾中之水上济中焦，以确保胃气不伤。现在有一个很不好的现象，有自称中医大师的人，不去治病，每天在网上授徒，说什么每年春天用瓜蒂散吐一下，有助于身体阳气的升发。由于面对的是一些中医爱好者，无人指出其错误，更有胆大者真的拿生命试药，而这些半瓶水中医大师根本不明白瓜蒂散的虎狼之性，随便去掉顾护肠胃的豆豉。等弟子们喝坏了，又说弟子没有按他说的方法服药。这种中医骗子，对中医的伤害最深。 将息法：瓜蒂“熬黄”，很多人忽视了这一炮制法，也有反对者认为经过炒制会降低瓜蒂的药效，却不知古人就是要去一下瓜蒂的寒性，提高用药安全度。走方医为了立竿见影，有生用的，但坐堂医则不同，要考虑安全性。万一出了事，且不论医德医风，走方医可以一走了走，坐堂医可是有一家老小跑不了。“上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去渣，取汁和散，温顿服之，不吐者，少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”。将分别粉碎细萝筛过之后的药粉混合均匀之后，从3克开始用。然后用豆豉一合，热汤七合，“煮作稀糜”，把豆豉煮成稀烂糊状。过滤掉豆豉的渣滓，取豆豉浓汤调和瓜蒂赤小豆药末，“温顿服之”，“温服”、“顿服”，然后坐等呕吐。“不吐者，少加，得快吐乃止”，如果不吐，说明剂量小，豆豉浓汤再调一点瓜蒂赤小豆药末喝下去，很痛快的吐了，就停止服药。因为药性霸道，所以“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”，身体虚弱的人千万不能用此方，会出人命的。刘渡舟刘老讲过很多使用的小技巧，如绑腰带、探吐等等，有兴趣的可以学习。
第168条 伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 课前思考： 1.吴谦曰：“时时恶风，是表不解，白虎汤在所禁也”，那么，“时时恶风”是太阳病还是阳明病？ 2.《脉经》、《千金要方》中本方主以白虎汤而非白虎加人参汤，那么为什么加人参？不加行不行？ |
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