遇到痛风石，我们该做什么？

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作者：曾惠琼 张跃 叶志中

作者单位：深圳市福田区风湿病专科医院

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痛风是一种嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸代谢障碍所致的一组异质性疾病。痛风石（图1）是慢性痛风的标志，痛风石可导致骨质破坏、关节畸形、关节功能障碍，严重影响患者的工作和生活质量。未经规范治疗的痛风，发生痛风石风险：5年患病率约为30％，10年约为50％，20年可达72％。

图1 患者手部痛风石

首先，我们来了解痛风石的形成，它并不会在疾病初期形成，所谓“冰冻三尺非一日之寒”用在痛风石形成上是再合适不过了。单钠尿酸盐结晶沉积是痛风石的基础和核心，最外层是纤维血管，中间一层则主要是细胞成分。多种免疫细胞及炎症因子亦参与痛风石的形成（图2）[1]。这里，我整理了一个简单的痛风进展表格（图3）。

图2 痛风石发病机制

图3 痛风发展分期

那么，看到来诊的患者，带着痛风石这样的“见面礼”来，就一定要重视了。痛风石常见发生部位：肘关节伸部、耳廓、手指、跟腱、脚趾等；还可以在组织和器官里，包括：眼、心脏瓣膜、肾脏、皮肤（图4）；甚至粪便等处。痛风石长期存在会影响患者的肢体功能，造成患肢疼痛、关节活动受限和关节畸形，严重时可合并破溃、感染。

图4 皮肤痛风石

其次，研究表明，痛风石形成，与高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）、年龄、痛风持续时间、超声检测到的滑膜炎证据、骨侵蚀、高血压、合并肾结石等独立危险的因素相关[3,4]。2020年6月线上EULAR有一篇Abstract关于饮食与痛风石相关研究还揭示：酒精、含果糖的饮料、红肉、海鲜等会增加痛风石风险（图5）。

图5 饮食与痛风石相关研究

第三，在痛风石诊断和动态评估手段上，近年在影像学上有了一些进展，包括X线、肌骨超声（图6）、核磁共振、双能CT（DECT）等。EULAR指南肯定了肌骨超声作为无创检查对痛风石的价值[5]。

图6 痛风石肌骨超声表现

最后，关于痛风石管理。2020年《美国风湿病学会痛风管理指南》[6]明确提出对合并痛风石患者的管理意见：皮下痛风石≥1个；影像学证实存在痛风引起关节破坏；痛风发作≥2年者开始降尿酸治疗。

经过文献检索最新痛风指南及相关药物进展，个人做了以下总结：

1.改变生活方式、饮食的控制：预防和治疗糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常等并发症。多饮水，建议按照食物金字塔摄入食物种类和数量。定期锻炼，但是，剧烈运动不推荐。

2.药物治疗：不外乎控制炎症、降低尿酸；不建议非专业人士自行给自己治疗。在临床上，要根据不同病期的病情进行针对性处理，选择最佳治疗方案。秋水仙碱仍然是急性期首选药物；降尿酸则首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇或非布司他）作为一线降尿酸治疗药物，其次为促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）。不推荐普瑞凯希（Pegloticase）作为一线用药。除此以外，还有新药的不断研发，包括：尿酸氧化酶拉布立酶（rasburicase）[7]和普瑞凯希被证实可溶解痛风石[8]。Lesinurad属于一种选择性尿酸重吸收抑制剂，用于与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合治疗痛风；其他临床研究阶段药物：托匹司他（Topiroxostat）；Verinurad（RDEA3170）是一种 URAT1 抑制剂；Arhalofenate是一种双重作用的抗炎和降尿酸药物。其他药物还有生物制剂剂包括抗TNF-α和白细胞介素-1β制剂卡那单抗（Canakinumab）及阿那白滞素（Anakinra）等。

3.如果以上治疗无效，并且痛风石严重影响患者生活自理时，可以寻求外科手术治疗。目的是防止痛风石继续损坏关节或影响关节的运动范围。手术方式按痛风石大小分为微创或关节切开取石联合固定术等。

痛风石，不容忽视，应该得到更多专业关注。

参考文献：

[1] Dalbeth N , Pool B , Gamble G D , et al. Cellular characterization of the gouty tophus: A quantitative analysis[J]. Arthritis & Rheumatism, 2014, 62(5):1549-1556.

[2]马利丹, 李鑫德, 辛颖,等. 痛风石形成相关危险因素研究进展[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(06):554-557.

[3]Brook RA, Forsythe A, Smeeding JE, Lawrence Edwards N. Chronic gout: epidemiology, disease progression, treatment and disease burden. Curr Med Res Opin. 2010;26:2813–2821

[4]Neogi T. Clinical practice. Gout. N Engl J Med. 2011;364:443–452. doi: 10.1056/NEJMcp1001124

[5]Richette P , Doherty M , Pascual E , et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2019.

[6]2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout[J]. Arthritis Care & Research, 2020, 72.

[7]GENERALI, Joyce, Dennis J. Rasburicase : Gout[J]. hospital pharmacy, 2008, 43:194-198.

[8]A N S , B P E L . Pegloticase treatment of chronic refractory gout: Update on efficacy and safety[J]. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2020, 50( 3).