【经典发布】肾气丸的源流

无论对于专业中医师，还是普通大众，肾气丸均有极高的知名度。尤其对于肾病科医师，肾气丸更是手中治愈顽疾的利剑。因此，本文对临床常用的肾气丸做一个简单介绍，以飨同道。因篇幅所限，仅取与“金匮肾气丸”关系密切者稍做论述。

仲景与肾气丸

在普遍的认知中，肾气丸主要见于《金匮要略》^[1]，又名“八味肾气丸”、“崔氏八味丸”。具体药物如下：干地黄（八两）薯蓣（四两）山茱萸（四两）泽泻（三两）茯苓（三两）牡丹皮（三两）桂枝附子（炮，各一两）上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。药物剂量，“地（黄）八山（药）山（茱萸）四，丹泽茯苓三”，“桂附各一”。全书凡五见，分别用于治疗脚气、虚劳腰痛、痰饮短气、消渴小便多以及妇人转胞等。具体如下介绍如下。

（1）《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。”

（2）《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（方见脚气中）”

（3）《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之。（方见脚气中）”

（4）《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（方见脚气中）”

（5）《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十三》：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧而反依息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。”

从主治症状来看，肾气丸涉主治病症涉及上焦及下焦：可见消渴、短气（上焦），腰痛、少腹拘急、少腹不仁、小便不利或小便反多（下焦）。现代《方剂学》教材基本认为本方具有温补肾阳的功效，用于肾阳不足之症^[2]。不过具体到具体病证时，明显仲景的书中，是偏向于气血津液输布失常，津液不足而出现消渴，饮停阻滞气机而致气短等上焦证候；下焦多因津液失于温化而出现小便不利或小便反多。至于腰痛，少腹拘急、少腹不仁，为“筋”之病变，下文会有详述。

钱乙与地黄丸

随着媒体广告等的广为宣传，六味地黄丸在公众中的知名度甚至远超金匮肾气丸。因此略做介绍。六味地黄丸，源自宋代钱乙《小儿药证直诀》^[3]，书中称为“地黄丸”。本方由熟地黄、山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、白茯苓等六味药组成，原方用于“治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色恍白等方”，具体用药为：熟地黄（炒，称八钱）山萸肉干山药（各四钱）泽泻牡丹皮白茯苓（去皮，各三钱）上为末，炼蜜丸，如梧子大，空心，温开水下三丸。现代方剂学认为六味地黄丸为《金匮要略》中肾气丸减去桂枝、附子所组成，并认为本方具有滋补肝肾的功用，用于肝肾阴虚证的治疗。

对于六味地黄丸功效的理解，方中两味药的变化至关重要。第一，肾气丸中“干地黄”易为“熟地黄”，干地黄有“逐血痹”的功效，属于气血津液范畴；而熟地黄为填精补髓之品，可见本方补益之力更明显。第二方中“山茱萸”易为“山萸肉”，很多医生容易忽视，因为目前普遍将山茱萸与山萸肉等同，均为干燥成熟果肉入药，除去核。但是根据本草学专家考证，历代本草文献与医药文献均要求山茱萸为果实入药，即合核入药 ^[4]。若医家处方明确用“山萸肉”或“枣皮”，则为弃核用肉。钱乙用去核之“山萸肉”，而不用合核之“山茱萸”。钱乙对地黄、茱萸的变化应用，是考虑小儿独特的生理特点。

严用和与肾气丸

六味地黄丸为金匮肾气丸最经典的减味方，其最经典的加味方则出自严用和的《重辑严氏济生方》^[5]，济生肾气丸以及十补丸。

十补丸见于《重辑严氏济生方·五脏门·肾膀胱虚实论治》，原文用于治；“治肾脏虚弱，面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，肢体羸瘦，足膝软弱，小便不利，腰脊背疼痛。但是肾虚之证，皆可服之。”具体方药如下：附子（炮，去皮脐）五味子（各二两）山茱萸（取肉）山药（锉，炒）牡丹皮（去木）鹿茸（去毛，酒蒸）熟地黄（洗，酒蒸）肉桂（去皮，不见火）白茯苓（去皮）泽泻（各一两）上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服七十丸，空心，盐酒、盐汤任下。从味来讲，十补丸是在肾气丸的基础上加了鹿茸、五味子，鹿茸为血肉有情之品，加强补益精血功效；“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，五味子正可收敛五脏之气，以助肾中精气之藏。从药量来讲，“三补”与“三泻”六药用量均相同，同时加大桂、附的剂量。从服法来讲，强调用盐酒、盐汤送服，亦从侧面测知，患者“足肿”一症当不甚重。因此，综合来看本方“温”与“补”之力均强于金匮肾气丸。

济生肾气丸见于《重辑严氏济生方·水肿门》，又名“加味肾气丸”：“治肾虚腰重脚重，小便不利。”具体方药如下：附子（炮，二两）白茯苓（去皮）泽泻山茱萸（取肉）山药（炒）车前子（酒蒸）牡丹皮（去木，各一两）官桂（不见火）川牛膝（去芦，酒浸）熟地黄（各半两）上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服七十丸，空心，米饮下。从药味来讲，济生肾气丸在金匮肾气丸的基础上加了车前子和川牛膝，加强了利水消肿的功效。从药物剂量来讲，对肾气丸原方的药物剂量也有所调整，总体“三泻”大于“三补”。从服法言之，以米饮送服，而未用盐酒、盐水，或可证明古人已观察到肾性水肿忌盐，也从侧面提示本方主症“水肿”较为明显。

   参考文献

[1] 汉·张仲景撰，何任，何若苹整理. 金匮要略[M]. 北京:人民卫生出版社,2005.20-86.

[2] 许济群，王绵之主编. 方剂学[M]. 上海:上海科学技术出版社,1985.112.

[3] 宋·钱乙著，阎孝忠编集，郭君双整理. 小儿药证直决[M]. 北京:人民卫生出版社,2006.44.

[4] 祝之友，张德鸿，编著. 临床中药一字之差辨异同[M]. 北京:人民卫生出版社,2018.159.

[5] 王道瑞，申好真主编. 严用和医学全书[M]. 2版. 北京:中国中医药出版社,2015.21-65. 

作者简介

魏赈权，男，中医主治医师，执业中药师，博士。本科毕业于河南中医药大学，硕士毕业于南方医科大学，博士毕业于广州中医药大学。先后师从国家级名老中医陈宝田教授、北京中医药大学中医临床特聘专家马新童老师、广州中医药大学第一附属医院林昌松教授，潜心研究中医经典。主要研究方向：中医经典的系统研究与临床应用，肾脏疾病及风湿免疫疾病的中医药防治。 

北京中医药大学房山医院

经典肾病科简介

2019年3月北京中医药大学房山医院经典肾病科获区卫生健康委批准建立，传承中医，弘扬国粹，运用古中医智慧，将经典与专病有机结合，解决临床难点问题，提升疑难危重肾病病例的救治能力。

马新童教授担任学术带头人，孔令新主任医师担任学科带头人，中高级职称17人，设有门诊、病房、透析室，以肾脏病中西医一体化诊疗为专科特色，在中医“治未病”思想指导下，运用传统中医辨证思维，中药汤剂、膏方、丸散剂结合中医外治法，治疗各种急慢性肾炎(IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎)、肾病综合征、急慢性肾功能衰竭、继发性肾病（糖尿病肾病、高血压肾损害、痛风性肾病等）、蛋白尿/血尿、尿路感染及老年慢性疾病等。

肾病科为房山区肾内科专业委员会主任委员单位，积极发挥自身学科特色，上下联动，打造京西南肾脏病中西医一体化诊疗中心，促进区域内学术交流，解决疑难肾病诊治问题，赢得了房山区及周边地区技术全面、服务一流的口碑。

主审：孔令新主任

编辑：张南南      

北京中医药大学房山医院肾病科诊疗特色

明确诊断、中西并重

病证结合、标本兼顾

治养结合、综合治疗