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1.腹中痛的思考 我课前留了两个思考题，第一个是关于“腹中痛”的。 思考题1：《伤寒论》条文里明确描述有“腹中痛”的有那些经方的条文？ 统计后我们发现在《伤寒论》条文里有十几个条文提到“腹中痛”，如果在条文里出现“腹中痛”这个症状，首先肯定是给我们一个治疗腹中痛的思路。我之前也讲过很多特异性的症状，这些我们在学习的过程中都要总结出来。大家刚才在课前总结得也比较全。因为腹部这个位置，大家应该清楚，从六经这个角度来看，主要还是在太阴，也会有阳明的，也可能有少阴、厥阴。那么咱们要从病机的角度，最直接的应该是太阴里虚寒，一个寒凝的疼痛。那其它，比如还有些气滞啊，包括这个水饮，瘀血，都能引起腹中的疼痛。 我们先辨一下位置，在《伤寒论》里出现的关于部位的名词，常见的有以下几个，比如心下、少腹、腹部、腹中，当然也有胃。那我理解呢，这个“腹中痛”，这个“腹部”，应该指靠近脐周或者是脐下的部位。当然这是个范围，不可能说有什么标准化的定位，具体从哪儿到哪儿。但是这个位置范围我们要清楚。《伤寒论》里的“心下”其实指的是“胃”。“胃”呢，一般指脐上的位置。“小腹、少腹”可能比“腹部”还往下去。 同学总结时候看到了，其实《伤寒论》很多条文提到“腹中痛”。但是可能我们在临床的时候，咱们先不说妇科疾病的腹中痛，妇科很多疾病有可能有瘀血的病机在里面，常用的经方包括当归芍药散，下瘀血汤、桂枝茯苓丸等。咱们就常见的内科疾病，我们往往会首先想到“桂枝加芍药汤”、“小建中汤”等等，那么想到这些方的条文，也就是太阴的。 而实际上黄连汤是一个在条文里明确提出来“腹中痛”这么一个方。当然如果没有“腹中痛”，不是说就不能用黄连汤。所以我在课前思考里，也是给大家一个提示，那么在“腹中痛”类病，或者说类症的一个方证群里，应该是有黄连汤的一个位置。 2.黄连汤的子方拆解 那课前思考的第二个问题，就是关于子方拆解。咱们有一个学员说拆到后来拆迷糊了。这个子方拆解，我们之前也练习过多次，我认为大家还是没有上升到一个高度去认识它。子方拆解非常重要，具体怎么拆是有方法的。比如说这个黄连汤，我们最开始第一个阶段，大家记得吧，我们是完整的拆，是指这个方子完整包含哪些子方。但后来我们拆的多了就知道，我们不仅要完整的拆，我们还可能拆含有半个子方的，这种也要拆一拆。那也就是说，如果说大一点的方儿，比如说麻黄升麻汤，咱们伤寒论里中药组成最多的方，那他可能无限制的拆了。 那么这个子方的拆解，就说一定是每个人拆的结果应该是不一样的。为什么呢？就说每个人拆解出来的子方能代表了这个方的方向，这种拆解才有意义。我觉得子方拆解它是有一个过程的，到最后你能真正拆解出几个能体现这个方特点的子方，这个子方拆解才达到我们的目的了。 所以我们还是先看一下黄连汤的子方拆解。 黄连[三两]半夏[半升]干姜[三两]炙甘草[三两]桂枝[三两]人参[二两]大枣[十二枚] 我们看和黄连汤药物组成最接近的是半夏泻心汤，黄连汤和半夏泻心汤相比，只差了一味药，黄连汤里面没有黄芩，对吧，加了一味桂枝，也有医家在这里面加的是肉桂。有学者研究说《伤寒论》里的桂枝，指的就是现在的肉桂，所以还有医家是加一半桂枝加一半肉桂。 黄连汤和半夏泻心汤很相似，所以有些人就认为它就是一个泻心汤的变方。我们再看这个方，它和小柴胡汤也很相近。这个原因很简单，因为泻心汤和小柴胡本身也就差了两三味药啊。所以呢，也有医家认为它就是一个小柴胡的变方，本身就是一个和法的方。 拆解子方主要是看在大的方向上它属于那一类，那么在大的方向上黄连汤和哪些方还相近呢？比如说桂枝人参汤，他是桂枝人参汤去了白术加黄连、半夏、大枣。还有《金匮要略》里的黄芩人参汤，是黄芩人参汤是去了黄芩加了黄连和炙甘草。 可能有些人说，老师你整那么复杂干什么？那可能我觉得，如果以前经常听我们课的应该了解这个思路。那么我之前经常讲，这个学习方法，有一条叫“工匠精神”。我觉得我们从大的方向上，从阴阳我们要理解。但是在经方的这个熟练程度上，只有用这种非常精细的研究方法，你才能对这个方达到了如指掌的程度，非常熟练。当黄连汤一出来的时候，那么他相近的几个方要清楚，而且有什么差别，比如说“半夏泻心汤”，他是半夏泻心汤去了黄苓加了桂枝，黄连在量上又多加了二两，那他在药味上本身差的就不大，虽然他把黄芩去了，但我们说黄连也是苦寒的。那你临床上和“半夏泻心汤”在使用上有什么差别，我觉得这些都需要认真研究和学习，这样在临床上你才能得心应手。 我把刚才讲的文字在这里整理一下，以方便大家学习： 半夏泻心汤去黄芩加桂枝，黄连加二两； 桂枝人参汤去白术加黄连、半夏、大枣； 黄芩人参汤去黄芩加黄连、炙甘草。 刚才说的这几个是在整体的这个方的方势上类似的几个方，一会儿我们再去细讲最终的分析它更接近那个方。下面来继续看一下它的子方。首先，他有多半个小陷胸汤。小陷胸汤里它有黄连、半夏。它还含有桂枝去芍药汤，只不过桂枝去芍药汤里的生姜变成干姜了。如果把这个换过来，他是一个完整的桂枝去芍药汤。实际上你也可以把它看成“桂枝汤”，只不过“桂枝汤”加黄连，加黄连、半夏。半个“大半夏汤”，那它还有半个“大半夏汤”，有人参、半夏。那还有很多跟它关系不大，我们就不拆了。比如说半夏干姜散、半夏散及汤。 我再强调一下这种拆解的意义，如果说你这个方是能包含，但是，跟它关联不大，你就没有太大意义。我刚才说那几个，有些会讲到有一些可能也不见得讲，你去体会一下和他的关系都非常的大。这样的话，我觉得这个拆解是有意议的。所以以后我留的思考题，让大家拆解子方是你认为怎样才是有意义的拆解，这是你要给出的答案，不是说你无限制的拆解。 3.黄连汤条文详解 我们现在先看症状，从条文来分析一下它的病机。然后我们反过来再看它和刚才说那几个方的关系，我觉得这样可能更清楚一些。 173.伤寒，胸中有热，胃有中邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 173条，它首先说“伤寒”。伤寒我们知道，太阳有伤寒，少阴也有伤寒。那本条是在太阳病篇里，它指的是太阳伤寒。太阳伤寒我们就应该对应到太阳伤寒的主症对吧，那么它就得有一个太阳伤寒的表症。在这个前提下，我们看这个条，“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。我们先说“胸中有热”，我觉得胸中有热，既是非常简单明了，又是比较难理解。 “胸中有热”，从字面上非常好理解，胸中有热。但是最后反映到症状上指哪些？比如说我们说这个“胸中有热”，是我们用手摸着胸部发热吗？可能会摸到发热也可能摸不到发热，对吧。那我们用头脑想象一下那如果胸中有热的话，他是不是会烦，烦是不是有可能会失眠，有一系列的情志的急燥，不舒服，都有可能对吧。所以我们就是要把这个条文转化成一些症状。那他的舌脉都会有一些什么表现啊？当然我们得往下看，你单纯说“胸中有热”，那舌苔肯定是黄的。但是我们往下看“胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐” ，加上底下是一个完整的“甘草干姜汤”方根，这个太阴里虚寒是非常明显的。这种上热下寒的状态，舌苔就不能确实是黄是白。病机比较好理解，他是一个伤寒的表证，表邪内陷。也就是说这个热邪从太阳进入体内，也可以说是表邪内陷，或者邪气郁久化热，那么都有这个可能。 我们再看这个“胃中有邪气”，那刚才我在讲条文之前就有提到这个腹、胃，我们应该去认真去理解， “胸中有热”，它体现的是一个上焦，“胃中有邪气”体现的是一个中焦，那么这个邪气首先肯定是一个寒饮。当然这里面我们说，有没有热，有没有水热呢？因为“胸中有热”，你这个上中焦不见得分得那么清。这个邪气是什么，应该是以寒邪为主的。“腹中痛”，下焦主腹，所以说这个腹中痛，他应该也是一个寒凝，寒性收引所产生这么一个疼痛。那他和这个“桂枝加芍药汤”，桂枝加芍药汤是倍芍药，芍药是除血痹，是一个血痹，也就是可能有瘀血，甚至可能有虚热里面，那他是不一样的，对吧。方中对治“腹中痛”的应该是一个“甘草干姜汤”，是一个温化寒饮，温化中焦来对治这个腹中痛。 最后他说“欲呕吐”，那么这个“欲呕吐”我们可以简单理解为“胃不和”，因为胃中有邪气，你整个儿胃气虚，所以说他呢，会有呕吐症状。 我们这么一分析，大家是不是觉得很清楚了。它和小柴胡和泻心汤之间，尤其小柴胡汤是上焦虚热，而且提纲证“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，以孔窍的这个上焦虚热为主要表现。那么在这个黄连汤的条文里他明确提出来，“胸中有热”，这也是一个上焦，但是在上焦的下位，比较偏下的位置。那么半夏泻心汤方其实也是一个上焦的实热，那可能口干口苦舌苔黄，可能阳明的实热上焦更重一些。而我们黄连汤呢，还是很明确的胸中有热。那么是以胸中的这种烦热，虚烦，或者是一些可能包括心慌，甚至一些情志的这个情况为主。 那么在中焦这一块，它和泻心汤也好，柴胡汤也好，那么差在哪儿呢？在组成结构上泻心汤和柴胡汤都是生姜甘草汤的方根。而黄连汤呢，它是生姜甘草汤里面把生姜换成了干姜，那么温化的力量加强了。那么干姜呢，他的温的力度肯定要比生姜还要强一些，不是强一些是要强很多。 现在症状解完了，我们来看一下这个，那我觉得可能就比较好区分了。我们先看一下他和泻心汤，那半夏泻心汤，是去掉了黄芩加了桂枝，黄连加了二两。那黄连和黄芩比较，黄连实际上就是苦寒力度会更大，而且他加量了，在泻心汤里黄连只有一两，在黄连汤里黄连是二两。 他苦寒的力量比较大会怎么样，那也就是它清胸中热的力量会强。但是还有一点，如果说我们胃中津液缺乏，那可能也会伤及津液。我们在中焦这一块的考量上，这个患者可能水饮重一些，但是津亏又不是太重，那么我们可以用黄连汤对治比较完美。津亏不太重，也就是口干不是太厉害，太明显。如果说特别口干，津亏得很厉害，你黄连用太大的量，怎么样？会更加的去燥，对吧。那么会更加的伤及津液。 然后我们说一下这个方在临床上的应用。它应用还是比较广泛，咱们可以说些经验，比如说反复发作的腹痛，包括一些脾胃病，消化不良的；包括一些肠胃型的感冒，那么发热的；包括一些失眠的，心烦的失眠的啊；还有一些胃炎、肠炎，那么在临床都可以应用。当然，具体应用要和我刚才讲的病机对上，而且完全符合。 重点我觉得就是理解它和桂枝汤和半夏泻心汤，小柴胡汤之间的区别。那好，我们今天应该就讲到这里了。其实这个方呢，不复杂，只不过就说如果我们不去精细的拆解它理解它，你只是大概知道一个条文“伤寒，胸中有热，胃有中邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”，你可能很容易去混淆它或者不能很正确的应用它。 对黄连汤条文的理解，最主要是要认准上、中、下三焦的病邪的状态。临床上去体会这种上、中、下三焦的位置和作用。 |
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