小建中汤《中医治法与方剂》

小建中汤（《伤寒论》）

 

【组成】桂枝15g 芍药30g 生姜15g 炙甘草10g 大枣12枚

 

【用法】水煎，汤成，去渣，纳饴糖60g 再加热使其溶化，温服，1日3次。

 

【主治】中焦虚寒，脾虚肝乘，腹部挛痛，喜温喜按，面色无华，舌质淡嫩，脉象弦涩。

 

【证析】此方以腹痛为主证，属于中焦虚寒，脾虚肝乘机理。腹痛喜冷为热，喜温属寒；拒按属实，喜按为虚。腹痛喜温喜按，既是虚寒现象，也是肝木侮土辨证依据。通过按摩可使疼痛暂时缓解，证明不是内脏实质性病变而是经隧失去和柔呈现的痉挛性疼痛。这种标在脾、本在肝的病变机理，称为肝木侮土。

 

【病机】中焦虚寒，肝木侮土。

 

【治法】温中补虚，柔肝缓急法。

 

【方义】中焦虚寒，肝木侮土，治宜温中补虚以建中阳，柔肝缓急以解挛急。本方由桂枝汤倍芍药加饴糖组成。方中桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘化阳，温中补虚；芍药、甘草、大枣、饴糖酸甘化阴，柔肝缓急，共呈温中补虚，柔肝缓急之效。用于上述腹痛机理，确有疗效。上述解释限于腹痛机理，但此方作用并不限于调理肝脾，还有调理明阳之功。方中桂枝、生姜、甘草、大枣补气温阳；芍药、饴糖补血益阴，既可双补气血，也即调理营卫阴阳。由于肺脾主乎卫与气，心肝主乎营与血，故可用于心脾、肝脾、心肺同病，或心阴心阳两虚证候，体现调理阴阳之法。

 

此方按阴阳两虚解释的根据何在？

根据有二：

 

①观其所治都是阴阳不和。

 

②此方由桂枝汤加味而成，桂枝汤有调和营卫之功，营为阴，卫为阳，和营卫即所以和气血，和气血即所以和阴阳。故桂枝汤外证得之可解肌和营卫，内证得之可化气调阴阳，所不同处，仅病位有表里之分而已。此方由桂枝汤倍芍药、加饴糖而成，自然可以调和阴阳。营卫不和机理仲景曾明确指出是因营弱卫强所致。治疗之际须着眼于使卫不强，营不弱，营卫才得和谐。两方用药虽然大体相同，却有侧重。桂枝汤所治的营卫不和，病位在表，着眼于外邪相加形成的卫强，故用桂枝、生姜之辛以散外邪，邪去而卫不强矣！此方所治的阴阳不和，病位在里，着眼于内伤虚损形成的营阴不足，故倍芍药、加饴糖以增强补阴力量，阴充则阴阳和矣！同而不同，学者留意。

 

【应用】

1.原著说伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”将本方与小柴胡汤同出一条，意谓腹痛是因肝脾不和所致。故先以本方调理肝脾，从寒治。若不效，再用小柴胡汤调和胆胃，从热治。（此条指肝脾不和）又说：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”表证未经汗下即心悸而烦，当是素体虚弱，一经外感，即呈阴阳两虚见证。心悸是阳气已微之象，心烦是营阴已弱，心脉挛急之征，故用此方调理阴阳，解其挛急。（此条指心阴心阳两虚）

 

2.《金匮要略》用此方有3条一条见于虚劳篇：治“虚劳里急，悸、衄、腹中痛、梦遗精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”等证。此为阴阳两虚，呈为肝心、肝肺、肝脾、肝肾同病。五脏经隧均由肝系的筋膜构成。阴血不足，经隧失濡导致痉挛，见于心则悸，犯于肺则衄，乘于脾则腹中痛，精隧挛急（疏泄太过）则遗精；阴阳失调，阴弱不能制阳，阳热偏胜，则呈咽干口燥，手足烦热。用本方调理阴阳，柔肝缓急，诸证可愈。（此条指本方可治五脏病变）再见于“黄疸病篇”治“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”发黄多因于湿，因湿发黄，当有小便不利，故《伤寒论》说：“小便自利者不能发黄。”此证小便自利，不是一般湿热，而是气血虚损的虚黄，故宜用此补脾建中，阴阳双补。“小便自利”为鉴别此证是虚黄的要点。（此条示人补气血之虚当从中焦论治）三见于妇人杂病篇：“妇人腹痛，小建中汤主之。”石顽说：“小建中汤专主风木胜脾之腹痛。”其腹痛机理仍属肝脾不和，若是经期过后，小腹疼痛，则是血虚脉挛使然。以上所引五条即有三条治疗腹痛，说明本方是以治疗腹痛为主，究其腹痛之机，都由经隧痉挛引起。

 

3.《千金》芍药汤（即本方）治产后苦少腹痛。不名建中而以芍药名之，正好说明芍药是治痉挛性疼痛的要药。产后失血导致血虚，血虚不能养筋，导致经脉挛急而痛，用此方柔肝缓急，其痛自止。甘草、大枣、饴糖都有缓急止痛作用，体现“肝苦急，急食甘以缓之”法则。又将此方应用到子宫收缩而痛。

 

4.《苏沈良方》说：“此药治腹痛如神”自然指的是痉挛性疼痛。综上观之，本方所治反映了两方面的改变。一是经脉挛急，是组织结构的病理改变。二是阴阳两虚，是基础物质的病理改变。

 

【化裁】人参建中汤（《景岳全书·古方八阵》）：本方加人参，治虚劳自汗。

 

【歌括】

小建中汤芍药多，桂姜甘草大枣和，

更加饴糖补中脏，虚劳腹痛服之瘥。

编辑：明德小全