 主入口透视图 文 万励 （香港澳华医院建筑设计咨询有限公司建筑研创中心主任） 在我国总体医疗结构中，县级医院作为基层医疗机构的主力，肩负着一个地区的基本医疗保障任务。随着分级诊疗制度的逐步实施，在可以预见的未来，县级医院将承担更多急危重症的诊治工作，并要逐步实现“大病不出县”的目标。这就对县级医院在医疗水平、服务水平、服务边界、盈利能力等方面提出了更高的要求。 在这样的背景与趋势下，作为专业的医院设计者，如何才能适应这些变革带来的设计改变，将政策、管理、服务的变革落实到具体的设计中去，为基层设计出更好的医院呢？笔者认为，需要研究我国基层医院诊疗服务的组成结构、医疗工艺流程与管理模式的融合、人性化关怀空间的具体内容、多元化服务空间应如何体现等问题，在此基础上综合思考和把握。下面，以仪陇县人民医院的设计为例进行阐述。 设计背景及地形条件   项目地块 仪陇县地处四川省南充市，仪陇县人民医院作为南充北部地区最好的医疗中心，担负着全县110万人民群众的基础医疗保障任务，医院服务能力达到了县级医院中较为少见的三级乙等标准。本次迁建的西河院区位于仪陇县新城区，规划床位1500张，总建筑面积16万平方米（含地下室用房）。其中，肿瘤专业作为仪陇县人民医院的优势专业，以肿瘤中心的形式独立设置300床。另外，县人民医院将承担该地区的精神卫生与感染疾病的诊疗任务，所以分设感染床位100床、精神床位300床。医院还将承担县120急救中心的职责。属于带有特色诊疗专业的全面型医疗服务机构，为典型的县域医疗中心定位。 计划迁建的西河院区地处丘陵，占地10.3万平方米，场地呈南北走向，南北向约520米， 东西向最宽处约200米，场地面积较大，纵向过长，不利于医疗动线的组织。另外，场地内部高差接近40米，存在较大的土方开挖与竖向设计。场地两侧临路，主入口按要求需开向南侧主路，其余出入口则需要依靠一侧小路进行组织，且与正在实施的道路也存在较大高差。 场地设计  在场地设计中，将出发点放在如何合理组织医疗资源、方便群众就医与如何合理利用地形减少建设成本两个方面上。主要解决“场地狭长、高差巨大、交通不利”三个问题。为此，设计师们提出了四个观念。 观念1：避重就轻，合理分层 规避场地北侧的高差较大的山体开挖，避免土方过大和支护造成的过度开支。对道路两侧进行分层式挖填方，形成四个标高段的台地。院区将在这四个台地上进行功能组织。 观念2：集中分散，多核分流 将院内与医疗相关的功能高度集中，并放在临近道路且交通便利的地方，充分利用竖向交通体系，形成相对集中的医疗闭环，减少患者移动距离。利用高差台地区分医疗核心和后勤行政核心，对人员进行分流，纯粹流线，提高效率。  观念3：外围环绕，内部直达 对于院内交通组织，我们采取外围环绕，使绕场道路连接起每一个功能单元，而在南侧主路大道一侧组织车辆直接进入主业务院区内部，实现直达目标站点的全新到达方式。  观念4：双向进入，立体联通 主医疗区采用在不同标高段上双向进入的方式，分流人群方便群众从各个方向都能便捷地进入院区。同时通过立体的天桥将后勤区域联系起来，在加强功能联系的同时形成无风雨通道。 建筑设计  自然、生态、可持续发展是本世纪建筑设计思潮中最重要的组成部分。而山水的理念正好契合这一思潮。仪陇境内名山环绕，嘉陵江穿城而过，以此为建筑理念，呼应山水园林式的院区。在建筑设计中，我将灵感寄予仪陇的美丽山水，并以此同样提出了建筑设计的四个观念。 观念1：五山一水 仪陇地处川东丘陵，山峦环绕，根据功能需求的五座塔楼分别代表仪陇的五座名山，以医疗街天穹的玻璃顶棚寓意嘉陵江，将山水之势融入建筑。  观念2：场所精神 仪陇县作为革命老区，出现了朱德、张思德等革命家先辈。新的人民医院建筑上应该承载着老区人民在革命战争年代坚强勇敢、不惧牺牲的光荣历史，同时也有仪医人奋勇进取的时代精神。因此，在医院的形象立面上，我们考虑形成地标性的场所精神。  观念3: 三维地景 通过对屋面、屋顶、层间绿化的多重打造，构建一个多维视角的三维地景体系。让置身其中的人充分感受绿色医院亲切、友好的康复氛围。  观念4：多元化服务的嵌入 现代的大型医院不再是一个简单的医疗机构，更像一个微缩的城市，因此考虑将商业综合体嵌入医院，拓展服务边界，增加人文关怀与医院非业务性收入。 根据仪陇县革命老区的历史沿革与县域医疗中心应该具备的标志性建筑特点，我们选择了三种材料作为仪陇县人民医院的外立面主材：建筑革命的奠基材料——钢，现代建材的重要典范——玻璃，象征仪陇人民坚毅、厚重、不屈的精神象征——花岗岩。 医疗资源组织  新光大道沿街面透视图 仪陇县人民医院的定位是县域医疗中心，在医疗服务能力上要求覆盖全病种。基于这样的定位，采用“大门诊”的模式对医院进行规划，将院区分为主业务院区、后勤生活院区、特殊疾病院区（精神中心）三大板块。 在主业务院区，我们将医疗资源在医疗街两侧进行布置，将急性期患者与门诊患者分开。将门诊单元与门诊大厅集中设置在医疗街一侧，作为医院8小时管理区，从设备配置及供应时段上进行分区。该区域将承担工作时段内的门诊以及治疗、检查等工作。门诊区后侧设置特色肿瘤中心，主要针对肿瘤患者的内科化疗以及放射治疗，3台直线加速器则设置在地下二层的肿瘤中心，保证整个肿瘤中心的治疗都处在同一竖向上。 在医疗街的另一侧集中布置大型医技系统及手术麻醉系统，包括手术室、ICU、放射科、中心检验等。这些功能直接与急诊、主住院大楼连接，为急性病与住院治疗使用，并作为24小时区加以管理和设备配置。 另外，在县域周边范围内若没有专业的传染病医院与精神病医院，县级医院应承担相应的医疗任务。所以，在急诊部一侧临近设置下风向的感染楼，方便急诊分诊转诊。在院区北侧临近山地区域独立布置精神病单元，利于对精神疾病患者的治疗以及对其他医患人员的保护。 行政办公楼、专家公寓通过天桥联系起能容纳600人的学术报告厅与主业务院区。将后勤、生活、行政、科研板块有机串联起来，学术报告厅下部为营养食堂，服务广大患者。 核心价值主张：优秀的医疗工艺设计 县域医疗中心 古罗马建筑师维特鲁威的建筑三要素是 “美观、坚固、实用”，而优秀的医疗建筑应该在此基础上增加安全与高效两个要素。所以医院真正的核心在于其医疗工艺流程的合理程度，在本项目的设计中，将建筑设计与工艺设计进行有机融合，确保理念从内到外得以有效贯彻。同时将习以为常的事情经过精心准备， 巧妙地融入方案中，即是人性化设计的体现。 首层平面图 在首层标高面上，设置急诊急救区与门诊大厅与医院前区广场相连。步行人流直接被划为急性期患者与常规患者，分别进入两个区域。而在此标高上车辆则是直接开进院区，在接驳区下客后或进入后端停车区，或调头离开院区。人流在通过接驳区上至二层医疗街，通过自助挂号后通向门诊区。 二层平面图 在门诊大厅一侧，车辆的平层进入决定了人员正确的到达方式，患者乘车到达接驳区下车后，可通过自动扶梯与无障碍电梯前往各科室。而步行到达院区的人群则进入门诊大厅进行集散。 医院交通组织形式 门诊大厅 在未来，门诊大厅的挂号、收费功能将会被信息化、智能化的就诊模式所代替，手机终端的APP和自助挂号机、刷卡机将取代传统窗口。而门诊大厅将作为一个具有仪式感的人员集散空间，提供商业保险、银行、大堂水吧等社会化服务。 急诊急救功能设计 在急诊部一侧，分向设置急诊入口与急救入口，通过各种前区广场组织相关的救治工作。感染楼与急诊临近设置，方便患者分诊转诊。急救区域在临近直通手术室的抢救梯处设置抢救室，并且有独立放射设备支持。整个急救体系可以通过手术区半限制通道连接住院急救核心筒，方便手术患者转运至ICU或者病房，同时病房的抢救梯也可对手术患者进行双向转运。 三层平面图 在三层平面上，医院北侧入口可以与医疗街平接，主要作为血液透析、健康体检等指向性明确的人流。本层门诊区主要设置内科与外科诊室。医技区设置功能检查科与检验中心。并在楼层中设置分层划价处，就近方便患者进行超声、心电检查与采样检验。门诊区与医技区之间的流程较短，医疗效率与运营效率都可以得到很大提升。全景开放式的阶梯式医疗街则融合了功能与地形，同时也是项目设计的亮点之一。 在此标高段上，营养食堂设置于学术报告厅下方，同时处于院区生活端核心。方便患者和其他人员用餐。行政科研教学楼下方则独立配置员工食堂，保证就餐环境，提高职工环境条件。 三层功能科室布局流程 针对县级医院的特点，我们将手术区进行了集中设置，有利于麻醉资源的统一调配。通过住院单元专用抢救梯双开门设计，直接进入换床间。而急救的抢救梯也通过独立换床进入急救手术区，保证患者隐私的同时提高安全性和效率。 在医生区的设置上，通过独立的医生电梯，使得住院部的医生能够直接通过专用梯直抵手术层。医生区的房间全部面向室外开窗，保证医护人员的工作条件。手术室的污物收集则通过后端污物通道污物电梯与首层中心供应室联系，洁物则通过医生物资梯返回半限制区，实现物资消毒与供应的闭环，形成手术室和供应室一体化管理。 四层平面图 另外，根据中国国情，在手术区端口临窗设置较大的家属等候区，同时设置配套服务设施等，体现医院的人性化关怀。在病区楼层的设计上，我们结合建筑设计、医疗工艺、医院管理三个维度考虑，主要解决三个方面的问题。首先在建筑形象上，塔楼状的住院单元能够形成“山”的意境，但不会以牺牲护理单元的完整度与均好性为代价，达到形式追随功能，功能融入形式，传意而不传形的境界。 其次，强化医疗工艺在病区的重要性，使护士站处于最佳护理位置，且配备齐全的病区功能。在主核心筒设置上考虑下方医技与上方住院的关系，实现最优的住院模式。最后，在病区管理、患者体感、护理小组的人力成本支出上考虑医院管理问题，用设计手段将某些问题提前消弭于无形。 阶梯式医疗街 基于以上三个方面的考虑，结合基层医院床位紧张的现状以及经营中需要灵活调配的问题等。我们在住院楼选型上经过反复思考。最终确定每层设置病房22间，保证三人间、双人间、单人间成比例配置，既考虑基层医院的公益性又能大大提升医院住院品质和服务水平。另外，我们创造性地使用了“H”型走廊布局的住院楼形式，大大降低了住院楼横向的展开长度，使其更加类似于高层塔式建筑的形象。“H” 型护理单元设计将护士站置于中心位置，将护理压力较大的三人间集中设置在护士站临近的区域，在远端逐次设置双人间和单人间。所有 病房均在30米的护理半径以内，这样既减轻护理压力又增强了护理质量与水平，甚至在人力支出上都优于传统设计。护士站的正面是8部电梯组成的核心筒，在提供足够运力的同时， 护士站对电梯厅门禁可以进行直接管控，可以实现分时段探视与病区安全的防御性管理。 手术区设置图 医院除了提供常规的医疗服务外，还提供特需医疗与干部保健服务。受到欧美发达国家对天际豪宅设计思路的启发，我们大胆结合建筑设计中“山势”的形状，将特需病房与干部保健病房设置于院区顶层，创造出具有最好景观视野的天际病房。 标准层平面图 特别设计与亮点 H形走廊布局的住院楼 特别设计1: 嵌入式的多元化服务 在未来，大型医院不单是一个只具备医疗功能的场所，而更应该像一个微缩的城市。我们预估在一所床位数1500张的医院内，每天的访问流量将在6000～10000人之间。加入更多的多元化服务设施来解决人们的使用需求，提高医院的非业务性收入，拓宽医院的服务边界是现在医院发展的必然趋势之一。因此，在仪陇县人民医院的设计上考虑将一系列生活服务配套有机嵌入，提高医院的整体竞争力。 多元化的服务配套应该如何设置？我认为，需要考虑以下几个问题： 首先，要思考服务的类型是什么，解决哪些人群的服务问题，是为住院陪护人员提供生活服务还是对门诊患者提供舒适的候诊服务？设置餐饮还是便利店？这些设置的条件都应该在因地、按需、合规、可持续的前提下进行考虑。 住院模式设计图 其次，要考虑服务配套设置在哪些区域，比如根据规范，咖啡吧、水吧不能设置在一次候诊区域，并且必须符合院内感染控制的要求，在候诊区内设置配套服务，必然涉及上下水位的进入，容易滋生细菌。餐饮区容易产生食物碎屑、残渣，甚至容易出现老鼠、蟑螂，形成严重的院感问题。因此，我认为服务配套设施不能设置在纯粹的医疗区，而应该在相对独立的区域有针对性地设置，比如在主要作为交通空间的医疗街上可设置一定量的商业服务空间。在住院楼裙房屋面的架空层设置纯粹的服务楼层，用以解决住院人员的生活配套需求。最后，配套服务的模式应该如何考虑，是由医院进行统一业态规划合理招商或者自营，还是进行全盘的社会化承包，最终结果都会影响经营活动的可持续性。这些同样是值得医院经营者与医院设计者共同研究的趋势性问题。 特别设计2：为灾难准备去设计 来自世界各地的最新报告显示，自然灾害在数量和强度上都在不断增加，汶川地震、芦山地震对四川人民有着切肤之痛。我们也看到自然灾害是如何影响医院的，在灾害来临时，会导致一些医院关闭。那么作为一个县域的区域医疗中心，应该如何应对未来的灾难？我们借鉴国外医院建设的经验，提出建设弹性的医疗基础设施的构想，以求在灾难来临时医院可以进行有效防御和从容应对。 为此，要建立起一套能够实现防御性策略的弹性基础设施与管理机制，以保证在发生重大灾难后医院能够正常运营，并可持续地开展救治。医院要备有足够的燃料、淡水、应急物资，在灾难发生时没有外部支援的情况下可以保持5天左右的正常运行，为1200名患者以及同等数量的医护人员提供足够的补给。 当然，这套弹性基础设施的建设费用将大大超过我们现在对县级医院投资建设的固有概念，但这却是未来医疗建筑发展的一种趋势。我们相信随着防灾意识的增强与国民经济的迅猛发展，这一理念终会成为实现。 仪陇县人民医院通过建筑设计与医疗工艺设计的有机结合，进行一体化设计，探索县域医疗中心的发展模式，从全面医疗的服务模式到医院资源配置以及创新大胆的设计理念，从中可以总结出来很多未来医院发展的新理念与新趋势。借此也传达出澳华医疗建筑设计的核心价值主张——“安全、高效、功能、经营、发展”。同时也证实了在医院这种功能性建筑上，实现形式追随功能只是基本目标，能够实现功能与形式相互融合才是真正优秀的设计。 原文刊登在《医养环境设计》杂志2019年第1期 原文编辑：马志晖 |
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