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导 读: 近日，国家卫健委牵头印发《医疗联合体管理办法（试行）》（以下简称“管理办法”），是医联体政策发布以来的首部管理规定。本文件提出的医联体建设基本原则中，首当其冲就是“坚持政府主导”，即：城市医疗集团和县域医共体建设应当坚持政府主导，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求实施网格化管理。 本文件将重新划分卫健委、医联体管理机构之间的责权利，确保在各级卫健委控制范围内，形成对医联体的管理权下沉。 “管办分开”：沉寂之后再出发 为发挥政府主导作用，确保医联体实现“分区包段”管理，管理办法提出：“设区的地市和县级卫生健康行政部门制定本区域医联体建设规划，根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格，整合网格内医疗卫生资源，组建由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的医联体。” 而对于城市医疗集团和县域医共体的内部管理，管理办法规定：“（上述单位）应当设立医联体管理专门机构，统筹医联体规划建设、投入保障、项目实施、人事安排、薪酬分配和考核监管等重大事项。” “健康智荟”发现，在医疗卫生资源配置方面，各级卫健委将从直接管理公立医疗卫生机构，转向通过医联体的管理机构（如：医联体理事会、总院-分院制）间接管理公立医疗卫生机构；弱化对人财物的微观管理，强化对区域规划、重大决策的宏观管理——这就是“管医”和“办医”相分离（简称“管办分开”）。 “管办分开”最早诞生于2000年起的公立医院改革。2007年，党的十七大报告提出，建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。2017年，国办《关于建立现代医院管理制度的指导意见》重申“管办分开”：“合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。”具体而言：“政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理控制公立综合性医院数量和规模。” 然而，据“健康智荟”了解，第一轮“管办分开”在地方卫计委（现卫健委）体系之外单独成立了“医管机构”，取代地方卫计委（现卫健委）实施对公立医疗机构的人事管理、财务管理、质量安全管理。最典型的“管办分开”模式莫过于上海的“申康模式”。然而，截至2019年底，除上海申康医院发展中心之外，北京、深圳、成都医管中心（医管局）均已撤销，管理权重新回到当地卫健委。 作为城市医疗集团的示范地区，深圳卫健委相关人士解读说，医改的核心在于转变政府职能，“管办分离”就是理清楚政府与医院的关系。政府负责落实领导、保障、管理、监督责任。医院或医院集团负责内部运营管理事务，落实运营管理自主权。只有这样，才能优化资源配置、优化服务流程，加强内部协作，提高运营效率和服务水平。 专家：医联体须警惕成为“超级权力” 北大纵横管理合伙人王宏志表示，“强基层”任重道远，2019年，基层诊疗人次占比却较2009年下降了9.7%。今年新冠肺炎疫情期间，在武汉疫情初期，61家发热门诊中仅有1家社区医疗卫生机构；北京疫情二次暴发之后，大规模核酸检测的定点机构中，没有一家社区医疗卫生机构。 “强基层”的初衷是为基层医疗卫生机构赋能、赋权，医联体只是其中一个方案，但由于行政部门规定截至2017年底全部三级公立医院都要参与医联体，医联体成为“强基层”最具执行力的举措。截至2019年底，全国组建城市医疗集团1408个，县域医疗共同体3346个，另有7840家社会办医疗机构加入医联体。据第六次卫生服务调查数据显示，双向转诊患者中，46.9%为医联体内转诊，高于其他转诊方式。 管理办法明确：“原则上，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责，为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生服务。” 尽管这一规定的初衷是为患者提供一体化的健康服务，但王宏志提醒，这一规定将医联体视为“万能机构”，业务几乎穷尽一切医疗健康服务，既打破或模糊了纵向的三级医疗体系的分工界限，又模糊了横向的医疗和公共卫生的界限；更模糊了行政单位与事业单位的界限，医联体的管理机构可能重回“政事不分”的老路。 对此，有医保系统专家担心，医联体内部的高度集权管理，可能加剧大型（三甲）医院对基层医疗卫生机构的“虹吸效应”，形成对患者、医疗人才、设备设施等资源的全方位虹吸，并在医保部门面对作为一个整体的医联体时削弱其议价能力。更进一步说，医联体在成为“万能机构”之后，如果内部外激励机制不当，医联体的牵头单位还可能进一步虹吸妇幼保健机构、医养结合机构的资源。 公立医院取消行政级别：医联体“曲线改革” 不过，也有医改专家对医联体的改革效应予以肯定。中国人民大学医院管理研究中心主任助理何继明告诉“健康智荟”，管理办法要求医疗联合体设置专门管理部门，这是全面推进现代医院管理制度建设的一个重大举措。 何继明解释说，长期以来，我国的计划经济体制使医疗卫生机构都有行政级别，从部省级到科股级都有。医院“红帽子”级别高低，取决于其主办者的行政级别，总体上呈现纵向差异显著的阶梯式体系，这是“行政本位”在医疗卫生界的具体体现。现在，建设医疗联合体，以区域为横向边界，将大小不一、行政级别不同的一群单体医院整合成为一个新型医疗服务生产单位，横向覆盖与纵向整合融为一体，可以掩盖行政级别的差异。即：在暂时没有取消各成员单位的法人资格和行政级别的前提下，至少在医疗联合体层面上，可以按现代医院管理要求实行“去行政化”，尤其是在医疗联合体之间实现行政地位平等，抹去行政等级差别，让平等竞争有了起点相同的先天条件。 早在2015年7月，国办印发了包括《关于事业单位分类的意见》、《关于创新事业单位机构编制管理的意见》等9个分类推进事业单位改革的配套文件。山西省山阳县卫健局副局长徐毓才曾撰文指出，按照事业单位分类意见，公立医院是承担非营利医疗等公益服务的公益二类事业单位，将逐步实行编制备案制，逐步取消行政级别，明确规定新设立的一律不予明确行政级别。按照中央部署，到2020年底，也就是今年，中国将形成新的事业单位管理体制和运行机制。如今，距离改革截止日期还有不到半年，但公立医院取消行政级别。仍未有明确定论。 同时，何继明认为，新政策明确要求医疗联合体设置专门管理部门，也是集约化管理的必由之路。管理办法将原本分散在各成员单位的一些重要管理职能，集中到医疗联合体专门管理部门统筹，是一种双向调节，既有从基层医疗机构收缴一部分管理权限上浮，也有行政部门将医疗机构业务管理权限下沉。区域医疗联合体管理团队强了，管理人才多了，行政部门管理权限下放，也就水到渠成了。 来源：健康智荟 |
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