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腰椎椎间盘在20岁以后，就开始出现退变，表现为髓核水分的减少、纤维环的撕裂膨出。突出的椎间盘压迫到邻近的神经根，出现一系列的神经根的压迫症状。如果仅仅单纯有椎间盘的突出而没有出现神经根的压迫症状时，我们仅仅叫腰椎间盘突出，而不叫腰椎间突出症。 如今，腰椎间盘突出症出现年轻化的现象，与现在年轻人长时间的坐姿有关。“坐着不如站着，站着不如躺着”。长时间维持一个坐姿，对腰部的损害是非常大的，这足以加剧了椎间盘的退变。 最近研究表明，腰椎间盘的退变与脊柱的矢状面形态及参数有着密切的联系。 Wang等比较了26名高位椎间盘突出、129名低位椎间盘突出和30名正常人群的脊柱矢状面参数（骨盆入射角PI、骨盆倾斜角PT、骶骨倾斜角SS、胸椎后凸TK、腰椎前凸LL、TK+LL+PI），并用Roussouly脊柱矢状面分类方法对脊柱矢状面进行分类。他们的研究结果发现： 1.高位腰椎间盘突出的患者的PI、SS和LL明显大于低位的椎间盘突出； 2.高位腰椎间盘突出的患者的TK、TK/LL和TK+LL+PI明显小于低位的椎间盘突出患者； 3.高位腰椎间盘突出的患者的LL比正常人群的LL要大的多； 4.低位腰椎间盘突出的患者更容易出现RoussoulyII型的腰椎前凸（平背）（59.7%），高位的腰椎间盘突出的患者更容易出现RoussoulyIII型的腰椎前凸（61.5%）。 作者认为：较大的LL和较小的TK容易引起高位的腰椎间盘突出。 正常的椎间盘，髓核是被外面的纤维环包裹的。 当髓核出现退变，水分减少时，髓核便向外突出，这时纤维环完整，髓核向外突出程度较小，叫做隆起型。 当髓核进一步退变时，出现了明显的突出，这时候外面的纤维环仍完整，叫做突出型。 当髓核冲破纤维环时，我们叫做脱出型。 前三种情况，髓核均在后纵韧带内。当髓核突破后纵韧带的时候，我们叫游离型的椎间盘突出。 游离型的椎间盘可能压迫上位或者下位的神经根，手术时应扩大探查范围，尽量找到所以游离出来的椎间盘碎片。 椎间盘发生退变后，腰椎椎间隙减小，腰椎的稳定性出现下降。这时，机体出现一些列的防御机制来恢复腰椎的稳定性，包括：骨赘的形成、关节突的内聚、韧带肥厚增生等。这些增生的组织也会引起神经的压迫，产生相关症状。 典型的腰椎间盘突出症的临床表现是：腰痛+双下肢放射痛 腰痛可以是持续性的、间歇性；可以是顿痛；也可以是长时间久站或者久坐以后出现的疼痛。下肢放射痛的典型症状符合神经根的分布：如L4/5椎间盘突出压迫的是L5的神经根。 但是有些情况下，症状与神经根的分布并不一致。如L4/5的极外侧型的突出可能压迫L4，产生L4神经根的症状。游离型的椎间盘可能游离至并压迫上位或者下位的神经根，需注意。L5/S1的椎间盘突出压迫S1，可能引起马尾综合征，即大小便功能及性功能障碍。 X线是基本的检查手段，主要观察有没有骨折、腰椎滑脱、椎弓根的形态、椎间隙的高度等。在术中，也可进行定位及判断椎弓根螺钉是否在正确的位置中。 CT主要用于腰椎管狭窄的诊断。对于那些不能做MRI的患者或者急诊就诊的患者来说，CT是较好的选择方法。虽然不如MRI那样精确，CT还是能够显示突出的椎间盘及邻近结构的情况。对于严重的椎管狭窄的患者来说，CT还能知道减压的范围。 MRI是最好的用来判断椎间盘是否存在突出的检查。MRI能够清晰地显示椎间盘、韧带等软组织结构。同时，对于椎间盘突出的鉴别诊断，如肿瘤等，也能提供很好的信息。 保守治疗的方法包括：休息、牵引、腰围佩戴及腰背肌锻炼等。对于急性发作的（不伴有马尾神经症状）、较年轻的患者，保守治疗能达到很好的效果。 完整的、足够时间的休息是腰椎间盘突出症保守治疗最关键的一步。患者应睡硬板床，需要足够的时间减少腰部的负重。在床上需要活动下肢，来减少静脉血栓的形成。一般急性突出需要卧床休息3周。 卧床休息期间，可以配合牵引治疗。牵引治疗使得椎间隙扩大，利于突出的椎间盘回缩。当卧床休息期间，需要下床洗澡或者吃饭是，需要佩戴腰围后才能下床。选择合适的腰围也是很有必要的。 当卧床休息后，症状明显减轻后，则可以在床上进行腰背肌的锻炼（如图所示）。腰背肌的锻炼的目的主要是增强腰背部肌肉，使得腰背部肌肉能够维持日后持久的站姿或坐姿。 对于保守治疗无效、症状逐渐加重、或者出现大小便及性功能障碍等马尾综合征的患者，手术治疗是较好的选择。手术治疗包括：传统的减压融合内固定手术及微创手术。 对于年轻的单纯性的腰椎间盘突出的患者，微创治疗是目前较好的选择方法。微创治疗具有创伤小、恢复快、费用小等优点。但是术后需注意腰椎保护，不可长时间久站或者久坐，以免引起椎间盘的再突出。微创治疗通常是通过内镜取出突出及卡压神经根的椎间盘，术后第二天可下地，第3天可出院。 关于微创治疗腰椎间盘突出的疗效，最近文献报道的较多：
腰椎间盘突出症的传统开放手术，即减压融合内固定任然是治疗腰椎间盘突出症的金标准。尤其在那些伴有严重腰椎管狭窄、椎弓根峡部裂、椎间隙高度明显狭窄及矢状面严重失平衡的患者，传统的开放手术不仅能缓解症状，同时还能恢复矢状面的平衡，改善患者的生存质量。但是需要注意的是，传统的开放手术需要全麻，对患者的损伤程度较大，且术后1月内需要卧床休息，3个月后才能恢复正常工作。 但是微创治疗与传统开放手术治疗，哪个更好？ Shearwood McClelland, III等纳入了17篇RCT文章，对微创治疗与传统开放手术治疗腰椎间盘突出症的疗效做了系统综述。他们的结果显示： 1. 在颈椎椎间盘突出中，微创手术在整体的功能恢复、上肢疼痛缓解、颈部疼痛缓解中，与传统手术没有明显差异； 2. 在腰椎间盘突出症中，在腰腿痛症状缓解、再次住院率、生活质量的提高、对于医护人员及患者的射线暴露及手术切口感染率等方面，微创手术没有稍逊与传统的开放手术； 3. 在后路内固定手术中，MIS TLIF手术（微创侧方融合器植入术）具有以下几方面的优点：手术费用较低、术后并发症较少、恢复工作的时间较快、ODI残疾指数恢复较明显。作者认为，这些高证据等级的文献均没有证明在治疗腰椎间盘突出症方面，微创手术比传统开放手术更具有优势。 无论是微创手术还是传统的开放手术，术后注意腰椎的保护都是很重要的。3个月之内注意腰围的保护，3个月以后注意不要长时间的久站或者久坐。定期进行腰背肌功能锻炼。术后3个月、半年及1年进行随访。  杨明园师从国际著名脊柱外科医师李明教授，以第一或共同第一作者发表SCI论文25篇，总影响因子达60.23分，其中，在脊柱外科最权威杂志《Spine》发表论文6篇，影响因子>5分的论文6篇。完成申请相关专利5项，其中发明专利1项。研究成果2次在全国大会上发言。参与编写论著共7部。 福利 应广大读者要求，我们开设了脊柱外科专业交流群，用于医生之间的专业交流。扫描以下二维码备注加群，我们的主编会加你进相应的群。 |
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