第一节 胸腔积液
胸水循环：胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收，胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收主要在横膈和胸腔下部纵膈胸膜。
病因：
1. 胸膜毛细血管内静水压升高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻。
2. 胸膜通透性增加：肺结核、肺炎、SLE、RA、恶性肿瘤转移、间皮瘤、肺梗死、膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎。
3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿。
4. 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症、发育障碍
5. 损伤：主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂。
临床特点
呼吸困难、胸痛、咳嗽，体征与积液量有关，少时可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音；大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，可伴有气管纵膈向健侧移位。
诊断性胸腔穿刺和胸水检查（渗出液和漏出液鉴别）：
符合以下任何一项可诊断为渗出液：1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5；2.胸腔积液/血清LDH比例＞0.6；3.胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二，胆固醇浓度＞1.56，胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，血清胸腔积液白蛋白梯度＜12。
治疗：
1. 结核性胸膜炎（胸腔积液最常见原因）：尽快抽尽胸腔积液或肋间插细管引流，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml，若发生头晕冷汗心悸面色苍白脉细等表现应考虑胸膜反应，停止抽液，患者平卧1，必要时皮下注射0.1肾上腺素0.5ml，防止休克，可注入链霉素防止胸膜黏连。
2. 类肺炎性胸腔积液和脓胸原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能，抗生素体温恢复正常后在持续用药2w以上，反复抽脓或肋间插管闭式引流，可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量链霉素。（支气管胸膜瘘不冲）
3. 恶性胸腔积液：化学胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔积液插管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或滑石粉。严重可行胸腹腔分流术或胸膜切除术。
