《黄帝内经》学习笔记185

《素问.脉要精微论》（第四段，色脉互参，尺肤诊）【临证指要】

【临证指要】

1. 脉色互参的临证意义

   脉色互参当然非常重要的，四诊合参，脉证当然也应该互参。

 @ 脉，是讲的经脉气血变化。

 @ 色，本段所讲的是指内脏的盛衰、脏气的盛衰。

   所以必须把两者结合起来分析病情。

   临证指要的第二个自然段，《内经》对于难以把握的真脏脉，也是以色脉互参之法来判断的。《玉机真脏论》我们教材没有选。“真脏”就是讲的真脏脉。

   真脏脉是什么呢？

   真脏脉就是我们前面在讲的“其色精微象见矣”。

 @ 就是毫无胃气，毫不隐含，而是五脏之气暴露于外。那要是弦脉，就特别弦，没有一点柔和之气了，没有一点隐含的现象，那叫真脏脉。或者说毫无胃气之脉，那叫真脏脉。

 @ 但是在判断真脏脉，一般说真脏脉见到的时候，病情很危险，可是在具体分析的时候，它还是把颜色，望色联系起来的。

   所以《玉机真脏论》我们只举一条为例：

“真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折乃死。”

“真肝脉至”- 肝的真脏脉至。本来肝脉如弦，象琴弦，但是这个琴弦，它是有弹性的，有润泽之气的。当肝脉的真脏脉出现的时候，它也像琴弦，但是摸上去是很可怕的。

“如循刀刃，责责然，”- 一摸上去，很可怕的一种现象，没有一点柔和之象了，应该是很危险的。

   但是在判断的时候，你看，

“色青白不泽，”- 他的面色又青又白，肝色青倒是对了。但又见白色呢？是金克木了，白是肺金之色。

   所以见到肝的真脏脉，看到他的面色白，又不泽，不润泽，枯槁的。就是白如盐则死，前面我们讲了，白欲如鹅羽，不欲如盐。就像枯骨那样，毫无润泽的白色。肝见青色，又兼见那种白色。金克木的现象。

   又加上望诊，

“毛折乃死，”- 望到了皮毛。皮毛都已经枯槁了，就叫“毛折”。说明脏真之气已经很衰败。

   因为我们没有讲《玉机真脏论》，就举这么一句话，说明望色和切脉，色脉是互参在临床上使用来认识疾病的。 这是第一点，脉色互参的问题。

   当然《难经》对脉色互参，也有重要的论述。

（《难经.十三难》曰“”经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者即死；得相生之脉者病即自已。“，在四诊中，问诊从病人或他人处而得，闻诊主要是闻声、闻气味。在病人不发言语，又无他人提供病情的情况下，只有采取望诊与脉诊，要靠医生发挥主观能动性，尽心尽力而得，这也是《内经》屡论色脉互参的意义所在。

笔记者摘自《内经讲义》）

2. 尺肤诊的临床意义

   这里具体提出来了《论疾诊尺》篇。专题讨论了这个问题。而且我们教材，从《内经》里面，有关论述归纳起来，诊尺肤，可有以下的意义。

* 判定病位：

   尺内两旁，则季胁也。等等。刚才我们讲的那一段，主要是判定病位。

* 判断病性：

   当然也有的《内经》的地方，还有判断疾病的病性问题。比如《灵枢.论疾诊尺》说，

“尺肤滑，其淖泽者，风也；

尺肉弱者，解併、安卧；

脱肉者，寒热不治；

尺肤滑而泽脂者，风也；

尺肤涩者，风痹也。

尺肤粗如枯鱼之鳞者，水泆[yì]饮也。”

   它可以判断病性。

* 把尺肤和脉象相结合，来全面认识疾病。

   比如《灵枢.论疾诊尺》说：

“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也，其脉甚而滑者，病且出也。尺肤寒，其脉小者，泄、少气。“

”尺炬然热，人迎大者，当夺血。尺坚大，脉小甚，少气，  悗[mán]有加，立死。”

   把尺肤和脉相对起来看，尺肤一摸得很热，而脉躁盛。这个热，热甚肯定是触摸皮肤摸出来的，而不是切脉切出的热甚。所以看起来是尺肤而不是寸关尺。

   诊尺脉，尺肤与脉象相结合，这都是说明在《内经》时候，把尺肤诊看得还是比较重要，还是比较常用的诊法。尺肤诊不止一篇有，很多篇谈到这个问题。（后世医家对尺肤诊在临床上应用较少，作为切诊方法之一，有待进一步研究。）

《脉要精微》这一篇，就讲完了。