 第12期  春色满园关不住 Disclosure：Nothing！ 前言 前两期介绍了第一、二代取栓装置——Merci、Solitaire和Trevo取栓装置，更新的第三代支架如雨后春笋般迅速研发、上市。本篇介绍第三代取栓支架，EdgarA教授等对2018年机械取栓技术发展综述中提到了三代支架1，除此以外，还有一些近期出现新的支架，这里汇总起来一同介绍。 小编个人认为，严格意义上讲EmbotrapII、Versi和Eric支架可以算真正意义上的第三代支架，符合分阶段设计的理念。而其他的支架更应该归到第二代支架范畴。嘻嘻，关键咱不看广告，看疗效（证据）哈！ pREset支架 pREset取栓回收装置(phenox, Bochum, 德国)是一款激光雕刻设计、镍钛合金闭环自膨支架，该装置近端部分为闭合结构，目的在于建立一个稳定的近端开口，因此具有恒定向外的径向支撑力，支架偏心地锚定在180cm长的推送导丝上，且支架不能解脱。支架近端有1个、远端有2个可视性标记点（Mark），规格有4*20mm、6*30mm，该支架可通过最小内径为0.021英寸的微导管，优势在于术中任何时候都能完全回收入导管2。 德国2014年、2016年两项试验发表了初期pREset取栓装置的使用经验，患者血管再通率（TIMI 2b/3）分别为94.8%和81.3%，90天mRS（0-2）分别为79.7%和62.5%，2016年试验症状性颅内出血（sICH）发生率为8.3%3,4。2016年ARTESp研究的sICH为2.0%，良好预后率及再通率与前两项研究类似5。 Revive支架 Revive SE系统是快速自膨网篮式支架取栓装置（Codman & Shurtleff Inc, Raynham, Massachusetts，美国），含有一个远端封闭的自膨式镍钛网篮，网孔大小的设计在支架置入及回收过程中最大限度地将支架置于血管腔中心，该装置兼容直径0.021英寸及0.027英寸、长度150cm的微导管。初期德国的小样本研究显示10例急性栓塞性卒中患者应用Revive装置，所有患者达到2b/3的血管再通率，症状性颅内出血患者2例，1例为致死性出血，临床的安全性及有效性仍需大规模临床试验进一步验证6。2018年一项River Japan研究评价了Revive SE的疗效及安全性，90d 良好预后率66.7%，血管再通率（≥2a）73.5%，sICH 6.3%7。 Aperio支架 Aperio (Acandis, Pforzheim德国)是一种不可解脱、混合大、小网孔设计的机械取栓装置，闭合的小网孔确保良好的血管贴壁性，促进支架在血栓内展开；开放的大网孔整体结构确保血栓完整性，减少在迂曲血管取栓过程中的损伤，开闭环结构构成一个功能单元。该装置内两段细长的导丝标记增加其透视性，显示装置尾端及支架张开程度，近端1个、远端3个Mark。依据直径不同，该支架通过0.017-0.027英寸的微导管。 2019年德国杜塞尔多夫大学一项单中心82例1年期Aprieo支架前循环大血管闭塞随访结果，血管开通率TICI（2b/3）85.3%，90d mRS（0-2）41.2%，死亡率22.1%，与前期多项RCT结果持平8。 与早前2015年一项德国9家中心119例试验，血栓平均长度为15mm，支架置入到血管开通的平均时间为30分钟，血管开通率TICI（2b/3）85%非常一致，手术并发症10%9。有趣的是文章统计了专家们对这款支架输送性、可视性、释放性、定位性进行了评估，这款支架上述四个特点均在中上等水平。 Catch和Catch plus支架 Catch装置（Balt Extrusion, Montmorency,法国）由一根推送导丝固定的镍钛自膨式网篮，可置于血栓远端抓取血栓。2011年一项法国的单中心的回顾性研究，应用Catch装置对40例急性缺血性卒中患者行机械取栓，应用该装置血管再通率TICI（2-3级）为65%，症状性颅内出血发生率为18%，4例患者出现血栓破碎，2例出现血管痉挛。90天死亡率41%，90天良好功能预后率（mRS≤2）为39%（14/36）7。 升级版的Catch plus装置（Balt, Montmorency,法国）是一种闭环设计的激光雕刻镍钛的取栓支架，内置的纵行凹槽使支架即便通过异常迂曲的血管也可更好地将血栓与支架结合，支架远端有3个不透视的标记点，近端有一个标记点。该支架有3mm（“Catch Mini”），4mm（“Catch”），6mm（“Catch Maxi”）三种规格，分别配用0.017，0.021和0.024英寸的微导管。还有个直径9mm的Catch Mega，用于静脉窦注射10。Ahmet Peker 2016年早期的经验应用，与其他支架比较血管开通率、良好预后率及死亡率相当。
Mindframe Caputure LP支架 Mindframe Caputure LP装置(Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA)是一枚镍钛合金制成的激光雕刻支架，连接在镍钛推送导丝，一个近端铂-铱和两个远端铂-钨不透视的Mark。包括四个规格3×20mm，3×30mm，4×20mm，4×30mm，其有效使用长度分别是：15mm，23mm，20mm，30mm。该装置可通过内径最小为0.0165英寸的微导管，推荐其使用在直径为2mm到3.5mm的血管内。该装置最小直径15mm，对远端血管取栓更为得心应手。该血管再通系统欧洲2012年批准在急性大血管分支闭塞的血管内使用，美国FDA2015年批准使用在8小时内急性大血管闭塞的患者11。
Penumbra 3D 再通装置 Penumbra 3D Separator是目前Penumbra系统的另一组成部分，三维自膨式支架，整套系统将镍钛合金支架与抽吸导管结合，即同时发挥支架取栓及抽吸效力。
德国2013年和2014年早期两项Separator 3D支架安全性和疗效评价，结果让人满意12,13。
COMPASS研究的PI之一，美国纽约州立大学布法罗分校的Adnan Siddiqui教授2018年发表在《Lancet Neurology》一项关于Penumbra Separator 3D支架的研究，筛选北美25家医学中心的198名LVO患者随机分为支架取栓器+抽吸联合组和抽吸组，本研究为非劣效性设计，结果显示：联合组和抽吸组分别有87.2％和82.3％的患者TICI（2-3），90d mRS为0～2（45.3％ vs.45.8％），本研究结论为单纯抽吸并不劣于抽吸+3d支架联合治疗14。
Tigertriever device装置 Tigertriever 是一款利用手柄可调节长度好直径和长度的支架（Rapid Medical, Yoqneam, Israel），分为以下三个规格，该支架完全可视，便于定位。
支架位于血栓的中央可形成领结效应bow-tie，便于判断血栓的位置以及血栓的性质，提示血栓中间质地坚硬，取栓失败可能性大，需要抽吸等补救措施。一项67例小样本的初始经验研究结果显示，Tigertriever成功再通率75.4%，首次取通率为37.7%，90d良好预后率mRS（0-2）偏低，仅27.9%15。
ERIC支架 ERIC（MicroVention,Tustin, California，美国）设计较独特，由3-5枚相连的网笼构成，每个网笼直径在3-6mm，其工作长度达15-44mm，因此网笼的数量通过术中需要的工作长度来调整。ERIC设计用于同轴回收血栓并防止血栓在回收过程中碎裂，其研发设计初衷是可以配合Sofia或Sofia Plus再灌注导管，增加取栓成功率。瑞士一项研究使用该装置对起病≤4.5小时或醒后卒中的大血管闭塞的缺血性卒中患者取栓治疗，36例连续入组的患者28例（77.8%，28/36）单独使用ERIC取栓治疗，8例患者应用了补救装置，血管再通率（TIMI 2b-3）为83.3%（30/36），平均手术时间为90分钟（58-133分钟），术中未出现并发症，90天mRS（0-2）为44.9%16。
Versi支架 Versi 支架(NeuroVasc Technologies, Laguna Hills, California,USA)是分阶段设计的，由镍钛合金制成，2-4个交错的阶段组成，配合内径0.021英寸的微导管使用。日本一项11例单中心的研究初步证实了Versi取栓支架相对的有效性及安全性17。
另外，三款国产取栓支架也登上了急性缺血性卒中血管内治疗的舞台， Tonbridge支架（Tonbridge, Tonbridge Medical Technology, Zhuhai, Guangzhou, China）19、JRecan支架 (Rui Kang Tong, Changsha, China)20和Reco支架（Minitech Medical, Wuxi, Jiangsu, China)21也开展了动物实验和临床研究，我们期待更多临床证据。
最后闪亮登场的是今日的主角：EmbotrapII支架。 EmbotrapII支架 EmbotrapII支架（Neuravi Ltd., Galway, Ireland，2017年4月，美国强生公司旗下神经介入Codman公司收购了该公司），该支架有以下特征：双层镍钛合金结构，构成了一个直径1.25mm高径向支撑力闭环的支架内通道，支架打开时最有效、快捷地建立血流通路。内通道外包绕着径向支撑力相对较低的外部网笼，与血栓有效嵌合，因支架长度不同，网笼的数量3-5个不等。远端设计了一个类似于保护伞的保护区，防止血栓逃逸。支架的规格有5*21mm和5*33mm。由于较完善的设计理念，Embotrap II支架可谓现有上市取栓支架中的佼佼者，也是分段设计支架临床证据较充分的典型代表。
2018年1月美国国际卒中大会期间，ARISE II试验是18项最新研究（Late-Breaking）之一， Zaidat O教授报告了ARISE II试验（《接受EmboTrap装置取栓的缺血性卒中患者血管再通的分析》）的主要研究结果，ARISE II是一项开放性、单臂、多中心、前瞻性临床研究，该试验在19个研究中心展开（美国11个，欧洲8个），最终纳入228例患者，研究结果：3次取栓且未使用补救措施达到mTICI 2b-3的患者占80%，mTICI 2c-3再通达65%；首次取栓达到mTICI 2b-3的患者占51.5%。90天mRS 0-2分 67.3%，mRS 0-1分 51.6%，24小时内sICH及其他严重不良事件总计5.3%，7天内手术相关死亡率为0，90天全因死亡率9%，取栓后新发部位的栓塞6.6%。最终，研究结论是：EmboTrap装置可提高大血管闭塞患者的血管再通率，具有较高的良好预后率，并可提高一次性取栓成功率。2018年5月，该研究正式发表在《Stroke》杂志。期待今后Embotrap II能有高质量的随机对照试验进一步验证其有效性及安全性。
日本学者体外模型研究分阶段设计的取栓支架在迂曲血管中取栓能力，Versi、Embotrap和传统的Solitaire、Trevo对比，前两者是分节段设计，这一独特设计的优势体现在对于近端路径迂曲的血管实施远端动脉取栓时，分段设计的支架在迂曲血管内张开良好，可增强与血栓的嵌合力，防止血栓向下游逃逸。
以下3种不同迂曲程度的血管（A轻度迂曲、B中度迂曲、C严重迂曲），四种不同的支架在轻度迂曲的血管中取栓成功率都为100%，中度迂曲的血管Embotrap和Versi支架取栓成功率仍为100%，高于传统支架，在严重迂曲的血管内分阶段设计的支架更体现出明显的优势。
正因为多节段设计的EmbotrapII和Versi支架独特性，二者为最有代表性的三代支架。 小结 以下是目前临床常见的取栓支架规格、特点、输送系统、靶血管直径等18：
以下是各支架2018年前相关研究的汇总1
连载三期（旭日东升·第十期 | 浅谈取栓支架的三代更迭（一）；旭日东升·第11期 | 浅谈取栓支架的三代更迭（二）），小编介绍了三代取栓支架。2004年8月，Merci取栓器是美国FDA批准用于脑动脉血栓形成的第一代机械取栓装置，15年的不断发展，现国内外的取栓支架10款以上，可谓春色满园关不住，第三代支架的优良设计，取栓效力得到改善，不良事件发生率降低，的确是一枝红杏出墙来哟。
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