科研写作 | 护理证据总结类论文撰写思路及注意问题

澳大利亚循证卫生保健中心提出：证据总结是基于结构化文献检索和筛选卫生保健数据库所总结的健康保健干预措施，把重点放在研究证据的特征、临床重要结论和最佳实践建议上。近年来，随着循证护理学的发展，护理人员循证意识的加强，证据总结成为循证领域的热点写作主题。针对特定循证问题的证据总结，可为护理人员提供基于系统检索、科学评价和严格筛选的最佳证据，而高质量的证据总结可以作为临床护理人员科学决策的直接依据。

证据总结的制作流程

对于证据总结的制作方法，目前尚缺乏标准化流程。复旦大学JBI循证护理合作中心借鉴澳大利亚循证卫生保健中心制作证据总结的方法学，提出了在证据转化过程中制作证据总结的建议流程。

问题确立

• 明确证据总结的目的、意义与适用范围

• 使用结构化方法界定证据总结的具体问题

文献检索

• 按照证据金字塔由高到低逐层检索文献

• 注意证据时效性，尽量选择3 ~ 5年内的文献

文献筛选

• 确定清晰的文献纳入和排除标准

• 使用透明、可重复的方法筛选文献

文献质量评价

• 根据文献类型采用有说服力的评价工具

• 由2名研究者独立进行方法学质量评价

证据汇总与分级

• 逐篇阅读纳入文献，提取证据内容并进行主题汇总

• 提取证据组别，或使用有说服力的工具对证据分级

形成实践建议

• 形成简明清晰的实践建议

• 发展配套资源（工具、手册、流程图、视频等）

证据总结的报告建议

建议证据总结的报告从以下５个部分展开。 

1.背景：报告证据总结的临床背景，阐述证据总结的目的、意义，声明证据总结的适用范围。

2.方法：报告证据总结的结构化PICOs问题，描述检索数据库及检索词，报告证据的纳入、排除标准，阐述文献质量评价方法及评价工具，阐述证据的汇总方法、分级方法及所使用的分级系统，描述制作团队的资质及对潜在利益冲突的声明。

3.结果：报告证据的基本情况，包括证据检索与筛选结果以及证据来源、类型与主题；报告纳入证据的方法学质量评价结果；用文字或表格呈现每条证据及其级别，并标明出处；简洁、清晰给出基于证据的实践建议。

4.讨论：讨论证据总结对实践的意义及启示，分析影响证据真实性和推广性的方法学局限，并给出建议或对策。

5.其他：根据需要提供附录，包括方法学支撑材料如证据检索与筛选流程图、纳入证据的基本特征表、证据内容、来源与级别汇总表等，以及配套实践资源如评估工具、实践手册、流程图与视频资源等。

证据总结类论文中存在的共性问题

1.提出循证问题——注意加强对证据现状的描述

撰写前言的重要目的在于提出循证问题并说明制作相关证据总结的必要性和可行性。循证问题的提出可以按照PICO的结构提炼， 即P（研究对象）、I（干预措施）、C（对照措施 ）、O（结局），在决定制作证据总结之前需要全面检索是否已有此主题的证据总结，避免重复劳动；而且要说明必要性和可行性，须对循证问题的临床需求以及现有证据情况两个条件做充足的描述，这两个方面也是开展循证护理研究的前提条件。 

2.结构化检索——设置合理的检索模式并完善检索策略的书写

证据的检索可以按照循证资源“6S”模型从上向下检索相关证据，但并非每一级证据都必须检索，因为循证指南、证据总结等是基于系统评价和原始研究制定的，系统评价基于原始研究撰写而成，那么检索到的上级证据和下级证据之间就很可能存在包含关系，也就是说检索的系统评价可能本身就包含在了检索到的指南中，因此建议系统评价、原始研究的检索应该建立在上一级证据检索的基础上，补充检索最新的更为合适，当然如果上一级的证据足够丰富，已经能够回答我们的循证问题，也可以不用继续往下检索。

例如：检索到1篇2018年发布的指南，文献检索截止期限为2017年1月，那只需要补充检索2017年至今发表的系统评价作为补充就可以，而不必从建库开始检索。 若检索到的系统评价，已经能够解决提出的循证问题，不必再检索原始研究，若不能，再按照上述方法，补充检索更新的原始研究，但应明确原始研究解决了指南和系统评价哪些不足的问题。

国际上专业机构发布的循证指南、证据总结等通常由多学科团队、经过科学的方法制定而成，而目前国内证据总结团队的人员结构并非像专业机构那么规范和权威，其证据评价和整合能力有限，故建议尽量纳入专业机构发表的整合过的证据，如果指南和证据总结制定机构权威、年代较新，建议应基于其进行证据总结。如果其信息不足或年代较远，可进一步检索更新的系统评价和原始文献，或需要更多信息时也可追溯其参考文献，补充或细化其内容。

制作证据总结应该在可获取的范围内尽量多检索相关资源网站，包括国内外临床决策支持系统、指南网、证据总结数据库、临床试验 / 系统评价的注册平台、专业协会网站和期刊数据库等。其中，特定领域的专业协会网站是最容易在检索中被遗漏的，但却往往含有丰富资源。另外，与检索网站的选取一样，检索策略的制定也是决定是否能全面检索证据的关键，因此建议循证护理人员今后在书写证据总结类论文时，应详细描述其检索策略，确保可重复。

常用的检索网站

3.证据筛选——避免有歧义的纳入排除标准

检索到的证据应有明确的纳入与排除标准，通常情况需限定研究对象、研究疾病或干预措施，此外，还需要对文献的语种、发表时间、文献类型等进行限定。需要注意的是，文献的排除是从纳入的文献里排除，若本就没有纳入则无从谈排除。

4.证据评价——及时关注评价工具的更新动态

在选择评价工具时需要关注评价工具的更新动态，因为通常为完善使用者反馈的问题，制定小组会对评价工具进行不定时的更新。以AGREE协作网于2003 年开发AGREE为例，2009年将其更新为AGREE II，2012年对其又进行了更新，而最新一次更新是2017年，对6个领域的标准化得分进行了补充解释 ，为判定临床实践指南质量高低提供了界值设定的参考，一定程度上解决了指南评级的困扰。因此，循证研究者们应该及时关注重要工具的更迭变化，尽量选择最新版的评价工具。

5.证据综合和同行评议——制定明确的推荐意见综合的原则、清晰呈现证据等级和推荐强度的划分过程

证据的综合需要制定标准或原则，对于如何处理证据综合过程中可能会遇到的问题给予说明，如遇到证据之间不一致、矛盾、重复等现象时如何解决，以确保总结后证据的科学性和可重复性。高质量的指南或证据总结其证据分级和推荐强度的划分都经过专业人员严谨的论证，证据分级和推荐强度划分的可靠性是毋庸置疑的。而系统评价、原始研究并没有现成的证据等级和推荐强度，因此，若纳入此种类型的证据，需为其制定证据的等级和推荐强度。常见的证据等级和推荐强度分级系统有JBI、GRADE、Johns Hopkins等，证据的分级和推荐强度的制定对执行者的要求较高，最好受过专业循证机构的培训，熟练掌握证据分级技能。另外，制定推荐强度时，需对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性等特性进行分析，也可以看做是对证据内容的评价。

与方法学评价一样，证据内容的评价也是非常重要的环节，因此，严谨的证据等级和推荐强度的划分需要组建包括临床专家、方法学专家、甚至患者代表等在内的评价小组，需要充足的时间、资源和人员。证据等级和推荐强度划分过程不透明，让读者无法判断其科学性，结果的可信度也大打折扣。因而建议若自主划分证据等级和推荐强度，需清晰呈现证据等级和推荐强度的划分过程，否则不具备可参考性。

证据总结的发表对临床护士的科学决策大有裨益，但若其制作流程没有使用严谨方法学，不仅无法起到预期的作用，而且会因发表的论文科学性无法保证，导致证据的混乱，从而给临床工作者带来困惑。因此，重视证据证据总结类论文的写作规范尤为重要，早日确立此类论文的报告评价标准是规范写作的关键。

参考文献：

[1]邢唯杰,胡雁,周英凤,朱政,顾莺,张晓菊,陈瑜.推动证据向临床转化(六)证据总结的制作与撰写[J].护士进修杂志,2020,35(12):1129-1132. 

[2]郝玉芳,王斗,晏利姣,李学靖,张小艳,丛雪,曲畅,周雅静,彭可,麦秋露.近5年我国护理证据总结类论文的方法学质量分析[J].中国护理管理,2020,20(04):501-505. 

[3]靳英辉,韩斐,王明辉,王云云,黄笛,田国祥,王行环.临床实践指南制订方法——证据向推荐意见转化[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(09):1031-1038. 

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