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发表于《实用手外科杂志》，2009, 23(1): 32-34 叶晓生，张世民 （同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）
腕部慢性疼痛的原因很多，其中桡侧疼痛的常见原因包括腕舟骨骨折不愈合、舟骨或月骨的缺血性坏死（Preiser病和Keinbock病）、舟月骨分离、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、第一腕掌关节骨性关节炎（基底关节炎）、桡神经浅支卡压（Wartenberg综合症）、腱鞘囊肿甚至肿瘤等等。 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（stenosing tenosynovitis at the radial styloid process）即腕背第一伸肌鞘管狭窄性腱鞘炎，亦称de Quervain病，“握拇尺偏试验”即“Finkelstein试验” 阳性是其特有体征，即拇指内收屈曲，其他四指握拇指于掌心，此时将腕关节向尺侧偏倾，桡骨茎突处产生剧烈疼痛。但近年来对该试验的产生历史、疼痛机制和临床意义有了更深入的认识，本文对此作一介绍。
1. Fritz de Quervain 与de Quervain病 Fritz de Quervain（得奎万，1868～1940）是瑞士杰出的外科医生。1892年在瑞士首都Bern大学师从医学大师Theodor Langhans（病理学家，皮肤朗汉斯细胞的发现者）和Theodor Kocher（外科学家，因对甲状腺生理、病理和外科研究于1909年获诺贝尔医学奖）等完成医学博士学位。1892～1894年de Quervain在Bern外科医院担任Kocher的助手，以后Kocher一直是de Quervain的良师益友，对其取得的医学成就有巨大的提携和促进作用。1894年de Quervain 迁入瑞士西部Neuchatel州La Chaux-des-Fonds地区，并任该区医院的外科医生。1897年担任该院的外科主任。在1894～1897年间，de Quervain还同时担任了Le Locle医院的外科会诊医师，并利用业余时间开办了私人诊所。这使他接触了大量的病例并获得了丰富的临床经验。1907年de Quervain经Kocher推荐担任Bern大学外科教授。1910年de Quervain受Basel大学邀请离开了La Chaux-des-Fonds，就任该大学外科主任。在Kocher去世后，de Quervain于1918年返回Bern大学担任该校外科主任，后又任外科学院院长及大学校长等职务。de Quervain于1938年退休，1940年因急性胰腺炎并发门静脉栓塞逝世。 de Quervain一生发表了300多篇医学文献及著作，对外科学的发展做出了杰出的贡献：①de Quervain是对桡骨茎突狭窄性腱鞘炎进行报道和研究的第一人，以后该病即以其姓氏命名；②de Quervain是亚急性甲状腺肿（de Quervain's subacute struma）和完全型睾丸女性化综合症（de Quervain's syndrome）疾病的发现者；③de Quervain介绍的加碘盐，对预防缺碘性甲状腺肿具有重要的意义和广泛的影响；④de Quervain还是内窥镜检查、放射医学、灭菌方法和手术台改造等许多医学技术的先驱者；⑤de Quervain撰写的关于外科学诊断的书，题名《Clinical Surgical Diagnosis for Students and Practitioner》，是当时主要的医学教科书之一；⑥de Quervain还是瑞士外科学会的发起人之一，并于1919～1920年担任主席。此外，de Quervain积极参加国际外科医师大会（1905年起第一届），并多次做大会演讲，促进了国际间的医学交流和发展。 de Quervain发现桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的过程，也得到了Kocher的热情指导。1894年12月，de Quervain接诊了一位35岁腕桡侧疼痛已有8月的妇女。de Quervain详细检查后，回忆起他做Kocher助手时曾见过一个相似的病例。在1895年1月de Quervain对该患者进行了腕背第一伸肌腱鞘切开松解术。以后de Quervain又治疗了2个病例，并与Kocher通信交流了对此病的看法。Kocher回信谈到他已治疗了3～4个这样的患者，并称其为“纤维性狭窄腱鞘炎”。de Quervain在1895年首先用德文报道了对5例患者的临床发现和手术方法（该文于1997年被重新翻译为英文发表），在1912年又进行了更深入的报导，增加了8个病例，并研究了该病的病因和病理改变。 de Quervain病好发于25～60岁女性，患者常有手部的过度使用史。常见于洗衣、抱小孩等家务劳动者，也见于打字员、钢琴演奏者等。其临床症状为腕关节桡骨茎突部局限性疼痛，主要累及拇指的伸展，并可向前臂放射。手腕及拇指活动时疼痛加重，握力减弱，提物乏力等。检查时桡骨茎突处皮肤无炎症表现，有压痛及局部肿胀隆起，有时可触及一硬结，或在拇指外展时有摩擦感和摩擦音等。 de Quervain病的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。一般先选取局部制动、热疗、推拿、针灸等保守疗法，必要时用药物痛点注射（腱鞘内注射类固醇药物）、针刀疗法等。如采用非手术治疗3～4周无效，可以考虑行狭窄的纤维鞘管松解术，或仅松解拇短伸肌腱鞘管。
2. Harry Finkelstein 与Finkelstein试验 Harry Finkelstein（芬克斯坦，1865～1939）是美国杰出的外科医生，美国外科医师学会会员。他是美国纽约大学关节疾病医院创建时（1905年）的首批外科主治医师之一。Finkelstein是一位在外科领域丰产的学者，在关于脊柱、四肢、关节等疾病的诊断和治疗方面都做出了杰出的贡献。 1930年，Finkelstein发现美国国内对de Quervain病的认识非常粗浅，对该病的报道只有很少的几篇文献。Finkelstein认为这并不是该病少见的缘故，而是被误诊为诸如腕部风湿病、神经炎、骨膜炎、结核、痛风等。在综合国内外文献及自己的手术经验后，Finkelstein于1930年在JBJS上发表了一篇长达32页的论文，提出了一个特殊手法激惹试验即Finkelstein试验（尺偏试验，图1）：检查者握住患者拇指于中立位，然后迅速尺偏腕关节，桡骨茎突处出现剧烈疼痛即为阳性。Finkelstein试验为de Quervain病提供了一个简单有效的特异诊断方法，开始在临床得到广泛的应用。
3. Eichhoff试验 Finkelstein试验阳性是de Quervain病的特异性体征。而现在一般认为的“Finkelstein试验”即“握拇尺偏试验”，并不是Finkelstein本人提出的试验手法，而是由德国医生Eichhoff（艾希霍夫）于1927年首次提出的。1927年Eichhoff用德文发表了“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的病理”一文，并提出了de Quervain病的激惹试验即Eichhoff试验（握拇尺偏试验，图2）。Eichhoff认为：患者拇指内收屈曲，其他四指握拇指于掌心，此时将腕关节向尺侧偏倾，桡骨茎突处产生剧烈疼痛是de Quervain病的特异性体征。
1930年Finkelstein在其发表的文献中首次翻译引用了Eichhoff的“握拇尺偏试验”，并称其是“一个有用的试验”。然而，在以后的半个多世纪里，越来越多的医学文献和书籍作者把“握拇尺偏试验”即Finkelstein翻译引用的Eichhoff试验误认为是“Finkelstein试验”。直至现在这种错误仍十分常见，也不乏在教科书中出现。1992年澳大利亚的Elliott首次撰文指出了医学文献中的这一错误。Elliott认为这一错误的产生最早是由1958年Luiz Leão发表在JBJS上的论文引起的：Leão认为Finkelstein试验是Finkelstein将Eichhoff发表于1927年的检查手法进行的译写。此后许多医学文献对其进行了错误引用并将Finkelstein试验定义为“握拇尺偏试验”，使这一误解不断扩大传播，一直至今。如2005年英国Waseem等以Finkelstein试验为例在111名外科医生中进行了一项调查，有93人（15人为手外科医生）作了答复，其中84人（90.4%）在临床工作中用到“Finkelstein试验”。但Waseem发现，能够准确描述Finkelstein试验方法的外科医生却只有10人（10.7%），83人（89.3%）描述错误。近来有学者提出，将“尺偏试验”与“握拇尺偏试验”结合起来检查腕部桡骨茎突处疼痛，称为“Finkelstein- Eichhoff试验”。 2006年Graham指出了另一种Finkelstein试验的错误手法，即患者自己握拳尺偏的主动型检查。Graham认为正确的Finkelstein试验是一个被动型检查，与主动型的检查结果是不同的。Graham总结认为，Eichhoff原始文献（1927年，德文）和Finkelstein原始文献（1930年）的不易获得、Leão的不恰当的理解、他人的摘抄及简单人名命名法，是引起这一错误的主要原因。
4. Brunelli试验 2003年意大利Brunelli（布鲁奈利）提出：腕关节向桡侧倾斜，然后拇指尽力外展，桡骨茎突部沿肌腱出现疼痛亦是de Quervain病的特异体征，即Brunelli试验（桡偏外展试验，图3），这是一个患者自我实施的主动型检查。Brunelli称自己使用这一手法已有20多年，发现这一手法要比Finkelstein试验更准确，因为在Finkelstein的手法中，拇长展肌腱和拇短伸肌腱偏离了其“滑轮轨道”，并且可能牵拉腕关节桡侧副韧带、掌指关节韧带等造成假阳性，而Brunelli的试验方法排除了这些情况。
2004年美国Santamarina和Terril 为更准确地鉴别de Quervain病和第一腕掌关节炎，将上述手法进行综合，提出了一个改良型Finkelstein试验，共分三步：①患手呈祈祷位桡偏（主动型动作，类似Brunelli试验）；②外展拇指后尺偏腕关节（主动型动作，类似Finkelstein试验）；③检查者将患者的拇指缓慢尺屈（被动型动作，类似Eichhoff试验），如果桡骨茎突部沿第一骨纤维鞘管出现疼痛，可诊断为de Quervain病。
5. Finkelstein试验的疼痛机制 走行于腕背第一骨纤维鞘管内的拇长展肌和拇短伸肌的肌腱，出鞘管后折成一定的角度分别止于拇指近节及第一掌骨基底。当拇指屈曲及腕关节尺偏时，此折角加大，从而增加了肌腱与骨性纤维鞘管管壁的摩擦。解剖研究还发现腕背第一骨纤维管内结构常有变异发生。拇长展肌腱的变异最多见，但很少认为其与桡骨茎突狭窄性腱鞘炎有关，主要是因为拇长展肌腱止于第一掌骨桡侧基底，其作用与拇指的屈伸活动无关。第一鞘管内在拇长展肌腱与拇短伸肌腱之间出现隔膜是另一较常见变异（24%～77.5%），而且在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者中检出率更高。因此，腕背第一骨纤维鞘管内存在隔膜被认为是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎重要的解剖因素。肌腱的反复强力牵拉与摩擦，使肌腱及腱鞘滑膜不断产生细微的损伤性炎症，导致滑膜炎性变及纤维变，久之发生水肿、增生等，加剧鞘管狭窄。病理解剖发现腱鞘增厚，有时达正常厚度的3～4倍；鞘管狭窄，质地变硬；鞘内表面滑膜组织失去正常光泽；肌腱局部受压变形,甚至产生缢痕。进行Finkelstein试验时，尺偏腕关节牵拉伸肌腱，加剧了肌腱与腱鞘的摩擦，导致桡骨茎突部出现剧烈疼痛。 2005年Kutsumi等对Finkelstein试验进行了生物力学分析，对15具新鲜冰冻尸体前臂（平均年龄76），在四个不同腕位（30°尺偏腕位、60°伸腕位、60°屈腕位、15°桡偏腕位）下，测定并分析拇长展肌腱及拇短伸肌腱在伸肌支持韧带内的滑动距离及滑动阻力。结果发现：① 拇短伸肌腱在30°尺偏腕位（即Finkelstein试验时腕位）滑动距离和滑动阻力均较60°伸腕位有显著的统计学差异（p<0.05）。②拇长展肌腱在上述两个腕位的滑动距离及滑动阻力均无显著差异。在Finkelstein试验30°尺偏腕位时，拇短伸肌腱受到了更显著的牵拉：拇短伸肌腱被牵拉入腕背第一鞘管的入口，引起阻塞效应（bulk effect）而发生嵌塞；包绕拇短伸肌腱及拇长展肌腱的病变滑膜组织也被牵拉，引起拴扯效应（tethering effect）；两者导致了Finkelstein试验疼痛的产生，尤其是当滑膜组织发炎或纤维变时，更易出现病理性疼痛。因此，de Quervain病的疼痛主要是拇短伸肌腱受卡压及牵拉所致。
6．Finkelstein试验的临床意义 早前由于人们认识不足，de Quervain病常被误诊为腕部神经炎或关节炎等，而得不到有效的治疗。Finkelstein试验的提出及传播，使人们加深了对de Quervain病的认识，并提供了一个特异性的诊断体征。这一简单可行的试验得到了广泛的临床应用，在很大程度上避免了误诊的发生。 Finkelstein试验在鉴别诊断de Quervain病与舟骨或月骨的缺血性坏死、结核性骨炎、第一腕掌关节的骨性关节炎、腕管综合症等疾病时具有明显的特异性。de Quervain病桡骨茎突部疼痛，沿腱鞘有局限性肿胀隆起，压痛明显，Finkelstein试验阳性。而其余疾病Finkelstein试验常为阴性。但Elliott等指出该试验可出现假阳性，加剧肌腱及腱鞘的损伤。这是由于“屈拇握拳尺偏试验”（Eichhoff试验）加剧了对拇长展肌和拇短伸肌肌腱的牵拉，有时正常的拇短伸肌远侧肌腹也被拉入鞘管的入口而发生阻塞，出现疼痛。但目前文献尚无假阳性的发生率的确切数据。 通过分析牵拉产生疼痛的机制，我们认为Eichhoff试验、Finkelstein试验及Brunelli试验三种激惹手法中，其假阳性的产生机率为：Eichhoff试验＞Finkelstein试验＞Brunelli试验，即Eichhoff试验的牵拉最重，而Brunelli试验的牵拉最轻。因此，临床医务人员应对假阳性的产生引起重视，避免错误的诊治。
表1. 三种手法检查的比较
7. 小结 Finkelstein试验（1930）、Eichhoff试验（1927）和Brunelli试验（2003）均是诊断De Quervain病的特异性激惹试验。Finkelstein试验的本意指的是“尺偏试验”，与“握拇尺偏试验”的Eichhoff 试验方法不同。Brunelli试验是“桡偏外展试验”。这些试验手法的检查机理基本相同，都是由于牵拉了腕背第一骨纤维鞘管内的拇长展肌腱和拇短伸肌腱，使其在相对狭窄的鞘管内滑动，加剧肌腱与腱鞘的摩擦损伤，并牵拉病变的滑膜组织，从而导致桡骨茎突处出现剧烈的疼痛。
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来自： endjiami > 《Finkelstein试验》
