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跟我记方剂6-寒下剂：大小承气汤、调胃承气汤 一讲中，我们简单介绍了这几个方剂。今天这篇文章我们主要针对该汤方系列的重点难点进行讲解，干货较多，各位看官扶稳坐好。 首先，第一个问题：为何三个承气汤中泻下作用最缓的调胃承气汤还要用到芒硝，芒硝在此的作用是什么。 《伤寒论》：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”可见调胃承气汤不仅为泻下，更多的是用来清解胃中的燥热。所以该汤方的设立更多的是用来解决病机为胃燥热的一系列的病症，比如：衄血、口腔炎症肿痛、口干渴心烦等等。我们曾在跟我记方剂16-清热解毒：黄连解毒汤、普济消毒饮、凉膈散 一节中学习了凉膈散，这个后世方就借鉴了调胃承气汤的基础上做了加味，以更有效的治疗中上焦的火症。在《方剂学》课本中，凉膈散虽被列在清热解毒剂而不是泻下剂，但它确是沿袭了《伤寒论》调胃承气汤的治法：即以泻代清，泻下以清上。 单从芒硝讲，不仅可以软坚通便，还可以润燥清火，也就是说我们看待它时不仅要知道芒硝是个泻下药，也要了解它是个清火的药。实际上，芒硝是可以和石膏相类比的：首先它们同样是矿物药；它们的成分也有相似的地方：芒硝的主要成分是硫酸钠，而石膏是硫酸钙；而且他们都有很强的清热作用。不同点是芒硝的润燥通便作用是石膏不具备的。调胃承气汤主要解决的是胃中燥热所导致的一系列上火症状，需要清火，需要润燥，也需要通便，同时满足这三个作用的药物，芒硝是最合适之选。 大家都知道芒硝可以软坚润燥，能将燥屎变稀而帮助泻下，它是如何实现这个作用的？这是我们要讨论的第二个问题。 芒硝的主要成分是带十个结晶水的硫酸钠，这十个结晶水的结构，使得它很容易起到润泽肠道的作用。更重要的是，硫酸钠在肠道里会释放大量硫酸根离子，它会使肠中形成高渗溶液。高渗溶液的作用是使肠道的周围组织不仅不能再吸收内容物的水分，而且还会释放组织中的部分水分给到肠道腔中。所以，在上述两个因素的作用下，胃肠道越发润泽，大便由硬变软，逐渐稀释。 第三个问题，我们讲大黄。在大承气汤中，大黄需要后下，这个后下是什么情况，真的需要后下吗？ 很多医书和名家都讲，大黄后下，泻下作用更强。理由是在《伤寒论》中大承气汤方中标明了大黄后下，而另外两个承气汤就没有。由于大承气汤是峻下剂，所以由此得出结论。但是，《伤寒论》：大承气汤方：大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。我们仔细看条文，虽是后下，不过，放入大黄后，需要把药汤由五升煮成到二升，也就是说放入大黄后需要继续煎煮以蒸发掉三升水，直到只剩下2/5的药汤。这个过程的用时绝不会短的！一般意义上讲，中医所谓的后下，比如说紫苏、砂仁这样的药物应用时会在药方上注明后下，意思是在关火之前将这些药放入，再煮一沸就起锅，一般只会蒸煮3~8分钟而已。而大承气汤中大黄的后下绝不是这个意思，放到锅里很短时间就拿出来的的煎煮方法是与《伤寒论》相违背的。 那么在经方使用大黄的案例中，有没有把它放在水里很短就拿出来的情况呢？《伤寒论》大黄黄连泻心汤方：大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。也就是说用滚烫的开水，把黄连、大黄两个药放里面泡一会儿就可以喝了。《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤方：柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓各一两半 半夏二合半(洗) 大黄二两 牡蛎一两半(熬) 大枣六枚(擘)上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。这里也差不多，放入大黄后只要求煮沸一次或两次，很快就起锅了。可见，在上述两个汤方中，大黄只煮很短的时间，这是真正的后下。但是，无论是大黄黄连泻心汤还是柴胡加龙骨牡蛎汤，恰恰都不是用于泻下的汤方，这里的大黄主要是取其清热凉血的作用。 从中药药理学实验中，也可以得到相似结论。首先大黄起泻下作用的主要成分是蒽醌类物质，实验表明，这种物质用水煮提取，在60分钟左右的时候，它会溶出最多，时间少了不行，时间多了也不行。这个结论正好佐证了《伤寒论》中大承气汤煮大黄的方法：既不是一开始就放入，又不是后下煮很短的时间。 其二，我们知道，大黄作为泻药，如果便秘之人频繁使用，久而久之会造成药物性便秘，也就是说开始的一段时间，大黄对患者的通便泻下非常有效，但如果便秘之人长期、频繁使用，反而会起到反效果，使便秘更加严重。大黄并不适合久服，从药理学上讲，是因为大黄中除了含有蒽醌这样的泻下成分，还有鞣酸这样的鞣类物质，后者会导致便秘！实验表明，如果大黄煎煮时间过长，蒽醌类物质会损失过多，同时鞣类物质会大量释出。从这个角度上讲，想让药物中泻下作用较强，就不能将大黄过于久煎。所以，回看《伤寒论》大承气汤的煎法，就是为了避免过于久煎而没有将大黄一开始就放入水中。 小结：为使大黄泻下作用发挥到最强，既不能过于久煎，也不能时间过短，适合的时间是60分钟以内。 第四个问题，厚朴与枳实的作用。前文已经说过，这两个药主要用于痞满燥实四个症状的前两者。不过，从中医理论上讲，二者虽都是行气药，但它们的作用方式却有所不同。厚朴是树皮，这种树粗壮，树皮又厚实，所以我们说它的行气作用是外散的，即横向拓展的。而枳实是自己掉落的果实，由于是往下掉的，所以我们说它的行气作用是向下的，是纵向拓展的。此外，从药性上看，厚朴为温，枳实为寒性。二物同用，一横一纵，一寒一温，可谓妙哉。 实验证明，厚朴可以提升胃底条平滑肌的张力，促进胃平滑肌的运动能力，从而增强胃的蠕动，有利于胃的排空。而枳实对肠道也有类似的作用，它可增加肠道兴奋，使得肠道收缩节律更有力。可以看到，二者一个作用于胃一个作用于肠，从而增加胃肠道的蠕动与收缩力，也就是提升了胃肠的动力。临床上，不用大黄，单纯使用厚朴、枳实就有一定的泻下作用，道理就在此处。 |
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