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↓医学内容仅供参考，不能视为治病就医依据！ 高血压病的诊治概况 及治疗评价 ☉田中明 （《兵工卫生－西南专集》1997年第2期,总第21期:66） 1 概 述 高血压病是一种原因未明、临床上以动脉血压升高为其特征，并伴有脑、心、肾等重要器官病理损害的临床综合征。是我国常见的心血管疾病之一。统计资料表明，1991年我国高血压确诊病例为6.62%，临界病例5.26%，二者共计达11.88%。要对高血压下一个确切的定义似乎还有困难。与血压升高相关的并发症发生率与收缩压和舒张压的水平几乎呈线性关系。实际上通常接受的“正常血压”范围高限并不是真正正常，而是伴有明显增高的心血管病死亡率。因而对正常血压下定义也极为困难。而且同一个人逐日之间、同日的不同时间血压都有所不同，年龄、性别和种族对血压亦有影响〔1〕。 2 诊 断 2.1 诊断标准 鉴于致命或非致命性心血管病死亡率均是随收缩压（SBP）和/或舒张压（DBP）升高而同步增加的，因此既往仅根据DBP对高血压进行诊断分类的标准显然存在它的片面性。为此，世界卫生组织（WHO）于1996年对高血压诊断标准提出了新的建议（见下表）。
2.2 偶测血压与24小时动态血压 偶测血压（CBP）就是随机测得的血压，具有很大的偶然性和误差。由于在早晨发现高血压患者，与休息时相比，活动时血压升高与靶器官受累关系更为密切，且清晨血压下降和夜间血压升高者心血管并发症大为升高，动态血压监测（ABPM）因此应运而生。 目前认为，ABPM对下列情况可能有帮助： （1）判断临界高血压者靶器官受损程度； （2）分析顽固性、发作性高血压病因； （3）诊断白大衣高血压或诊断血压升高而自测正常者； （4）估测降压时出现的症状性低血压等。一般认为，ABPM的正常参考值为日间血压<140/90mmHg，夜间血压<120/80mmHg，超过此限则为血压过负荷，后者与靶器官损伤密切相关〔2〕。 此外，ABPM问世后发现，血压有昼夜变动特点，且存在个体差异，统称为血压变异性。分短时变异（数秒至数分）和长时变异（昼夜、季节变化）。前者主要受呼吸影响，后者受交感－迷走张力及人体固有节律的调节。 血压变异性具有以下特点： （1）日间（6Am～10Pm）血压高于夜间（10Pm～6Am），血压低谷在2～3Am，高峰在8～10Am和4～6Pm； （2）下降坡度小，上升坡度大者，说明机体对血压升高的耐受性优于血压下降； （3）血压变异与心率变异相一致。而且血压变异性消失或减弱与并存疾病、年龄、SBP及左室肥厚（LVH）密切相关〔3〕。 3 治 疗 3.1 治疗目标 3.1.1 治疗目的 在于通过降低血压，以降低主要并发症的发生率。降压治疗可预防脑卒中已确认无疑。降低和控制血压也可能降低肾衰的发生率。但治疗高血压对冠心病和心肌梗塞的预防作用较小，令人失望。但可以肯定，经认真治疗的高血压病人的总死亡率低于不治疗者〔1〕。 近年来人们认识到高血压病不仅是单纯的血压升高，而是一复杂的临床综合征。其临床特征除血压升高外，还包括心肌肥厚的倾向，胰岛素抵抗、血脂代谢异常，周围血管顺应性减低等。因此，在考虑高血压治疗目的时，除了降压外，应注意降压药物对血糖、血脂代谢和心肌肥厚作用等因素，避免单纯降压观点〔1〕。 3.1.2 理想降压水平 年轻者降至130/80mmHg，老年（60岁以上）者降至140/90mmHg，单纯收缩期高血压降至140mmHg。有人指出，DBP并非降得越低越好，下降至85mmHg以下后，并发症（CHD）会增多。因心脏的血灌注是在舒张期完成的，若DBP太低则心脏本身的血灌注无力。 3.1.3 降压速度及其它 缓进型高血压应在数日或数周内降至理想水平；急进型高血压在24小时降压（第一天）不>30%（原有血压），数日内降至150/90mmHg。急剧降压易导致心、脑、肾的灌注不足。现已认为高血压不单纯是血动力学异常的疾病，而是伴有多种物质代谢障碍的综合病症。因此治疗除降压外，还要保护靶器官不受损害，不增加心血管病危险因素，且要尽量改善患者生活质量。 3.2 治疗总则 （1）因病而异，选择用药：根据高血压病的分期、分度和心脑肾的功能，并结合降压药物的药理特点，选择用药。 （2）逐增逐减，长期维持：对于轻、中型高血宜用一、两种药，从小剂量开始，不断增加，当达到降压目的后，再逐渐减量；维持用药应力求精炼，剂量尽可能小，长期使用，缓慢减停。对于重度高血压（缓进型）多以几种药物联合治疗，发挥协同作用，并减少毒副反应。 （3）个体化用药，梯级式治疗：由于高血压患者病情不一，对药物反应不同，因此在用药时必须区别对待〔4〕。 鉴于WHO于1978年推荐的高血压经典阶梯方案中仅将β－阻滞剂与利尿剂选作一线药，而实践证明两者对糖、脂、尿酸代谢均有不同程度的不利影响，血压虽下降，但冠心病危险却明显增加。为此，美国JNC-V于1988年在此基础上又提出了新的个体化阶梯方案〔5〕，即：将钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂、β－阻滞剂一道并列为一线药物。并建议在改善不良生活习俗基础上，第一阶梯：可根据病情选上述四类药物中的任一种；第二阶梯：两药联用，既首选药物加一线药，或增加首选药物剂量，或换用另一类药物；第三阶梯：三药联用，即两药联用基础上加另一类；第四阶梯：重新诊断和/或转院会诊，或三、四药联用。对于上、下阶梯目前认为，若前一阶梯治疗2～4周无效时，可上后一阶梯，以此类推；反之，后一阶梯治疗有效后3～6个月，可下前一阶梯〔6〕。 3.3 治疗方法与用药 3.3.1 非降压药物治疗 （1）超体重者应减少热量摄入和增加能量消耗以控制体重；（2）饮酒者应限制酒量，日摄白酒<50g；（3）经常进行体能锻炼或松弛活动；（4）减少日摄钠量，<100mmol/L（<2.3g钠或<6g氯化钠）；（5）维持足量的膳食钾、钙、镁摄入；（6）戒烟；（7）减少膳食中胆固醇和脂肪酸摄入（胆固醇<300mg/d，脂肪<总热量的30%，饱和脂肪酸<总热量的10%）。这是1993年由美国JNC-V所推荐的方案〔7〕，目前以普遍采用。 3.3.2 药物治疗 有以下情况之一者应及时接受药物治疗〔8〕： （1）经积极改善生活方式3～6个月以上，血压仍≥140/90mmHg； （2）血压超过轻度者； （3）伴有心血管病危险因子：吸烟、肥胖、LDL-C升高、LVH、糖尿病、肾病、微蛋白尿、久坐生活方式和有家族史者； （4）老年人SBP>160mmHg或DBP>100mmHg。 对所选择的降压药应具备如下几个条件： （1）有效控制血压，不产生耐药性； （2）能逆转靶器官损害，改善代谢障碍； （3）副作用小，能耐受； （4）服用方便，最好每日一次能有效控制； （5）价格可以承受。 目前治疗高血压的药物很多，归纳起来有五大类，即利尿剂、β－阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和α1受体阻滞剂。分别简述如下。 3.3.2.1 利尿剂 以双氢克尿噻为代表，是治疗高血压的常用药物。已证实降压效果好，减少脑卒中的发生率也肯定。但对冠心病（CHD）的发生率是否减少不肯定。主要适应于轻中度高血压、老年人单纯SBP升高，肥胖和CHD的高血压患者，以及与其它高血压药物的联合治疗。使用剂量要小，每次12.5mg，每日1～2次，一星期用5天停2天，同时每天补钾1.5g。近年来有一种具有钙拮抗作用的利尿降压药——吲达帕胺，为非噻嗪类利尿剂，作用持续时间较长，副作用少，服用方便。对轻中度高血压患者每日服2.5mg即可获得满意效果。尤其适用于老年高血压患者。 3.3.2.2 β－阻滞剂 已成为治疗高血压的常用药物之一。主要是通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排量，减低血浆肾上腺素的活性，减少去甲肾上腺素的释放而达到降压，其疗效肯定。常用的有选择性β－阻滞剂倍他乐克、氨酰心安等。主要适用于年轻人的轻、中度高血压，伴交感神经兴奋（心率快、情绪激动、紧张等）的高血压，伴劳力型心绞痛的高血压及急性心肌梗塞后防止再梗塞。而对患有哮喘、慢性肺阻疾患（COOPD）、心动过缓、传导阻滞、妊娠、糖尿病和外周血管病变等应慎用或禁用。由于β－阻滞剂停药后容易出现“反跳”现象（即撤药综合征），即突然停药后可引起反射性血压升高，冠状动脉缺血加重，所以应在两周内逐渐停药。还有一部分病人于停药后可出现一种“滞迟”现象，即突然停药后，血压仍可适当控制两周左右，四周后则升到治疗前水平，应引起注意。 3.3.2.3 钙拮抗剂 主要是通过抑制钙离子进入细胞膜的钙通道而抑制钙转运作用，使血管平滑肌舒张而降压。主要的代表药有：硝苯地平，现不作常规降压用药；艾克地平，是前者的缓释剂型，作用持续时间延长，作用稳定，每日服两次即可；拜心通，为硝苯地平控释片，作用时间更持久，每天服一次（30～60mg），即可达到稳定降压的目的。此外，还有尼群地平、氨氯地平等临床也较常用。大规模的临床试验已经证实，此类药的降压效果及减少脑卒中发生率肯定，而且在降压的同时，可使左室肥厚明显逆转。主要适应于老年病人，高血压伴心、脑、肾血管并发症的患者、收缩期高血压、肥胖患者、与妊娠有关的高血压及对利尿剂有反应者。 3.3.2.4 ACEI 主要通过抑制转换酶作用，使血管紧张素Ⅰ不能转换为血管紧张素Ⅱ，从而降低周围血管阻力使血压降低。而心输出量和心率无明显变化，不引起反射性的交感神经激活。代表药有卡托普利、依那普利、苯那普利和培哚普利等。后两药为第三代产品，半衰期长每日口服一次即可。主要适应于不宜用钙拮抗剂的高血压病人、轻中度高血压、合并心衰或主动脉瓣（或二尖瓣）返流或合并糖尿病或合并左室肥厚的高血压病人，以及心梗后左心功能不全患者。对老年高血压和高容量高血压同样适用。主要副作用有咳嗽、皮疹、血钾增高及肾功能减退（尤其第一代产品）等。对肾性高血压、肾血管性高血压、肾实质性高血压及严重肾衰等应尽量避免使用（尤其卡托普利）。 3.3.2.5 α1受体阻滞剂 是一种选择性的受体阻滞剂，临床代表药哌唑嗪。此药可使80%的患者血压明显下降，与利尿剂或β－阻滞剂合用后，降压效力加强，病人能很好耐受。也适用于顽固性心衰患者。 3.3.2.6 联合用药 联合用药的原则不外如下两点：一是减少各自剂量，减少副作用，二是增加降压效果。根据这两点原则，有人筛选出有效联合五种、联合效果可疑四种。 有效联合有： （1）利尿剂+β－阻滞剂； （2）利尿剂+ACEI； （3）钙拮抗剂+β－阻滞剂； （4）钙拮抗剂+ACEI； （5） α1受体阻滞剂+β－阻滞剂。 联合效果可疑有： （1）β－阻滞剂+ACEI； （2）利尿剂+钙拮抗剂； （3）α1受体阻滞剂+钙拮抗剂； （4）β－阻滞剂+异搏定或硫氮卓酮。 3.3.3 关于轻型高血压的治疗 轻型高血压占高血压病例的80%，存在争论的疑难问题也较多。因多数无症状，或症状轻微，所以对治疗无积极要求。因而是否治疗，如何治疗，治疗的利弊如何？国内外虽作了大量的研究，但迄今尚无定论。但是随着病情发展，其中有相当病例将会引起心、脑、肾靶器官的损害。现将WHO和国际高血压病学会提供的建议介绍如下，供临床参考。 注：对以上需要治疗的高血压，也可同时配合非药物治疗降压。 4 对治疗的评价 4.1 降压幅度和用药时间 一般降压要求控制在140/90mmHg以下；重度高血压、老年高血压，或伴有明显肾动脉硬化、肾功能不全者，血压控制在140～150/90～100mmHg的范围即可，不必要求降至所谓的“正常水平”。因为偏低的血压反而造成心、脑、肾缺血，加剧病情和并发症的产生；轻度高血压治疗1～3个月、中度高血压治疗2～4个周后，如血压仍未能降至140/90mmHg以下，则可加大剂量，或另加一种降压药，必要时更换治疗方案〔4〕。 临床观察，高血压病常在上午9～11点，下午3～6点血压最高，午夜最低。如把传统的每天三次用药方法改在血压的“两个自然高峰期”前半小时用药，可获得较好疗效〔4〕。Vmeda等〔9〕晚近对6例轻、中度高血压患者使用尼群地平时的服药时间进行分析后发现，晨醒即刻而不是早餐后服药可明显降低血压的晨峰。由于晨峰可激活交感神经系统、肾素、血管紧张素－醛固酮系统及其它升压因素，而使清晨血压明显升高，由此触发心绞痛、心梗及脑卒中，猝死危险，因而认为，选取晨醒即刻顿服长效降压药以便减弱晨峰，乃是今后使用长效降压药的最佳用药时间。 4.2 对传统阶梯疗法的评价 阶梯疗法是七十年代首次提出，并被广泛采用的一种治疗高血压病的方案。现在普遍认为存在不少缺点，如每个阶梯的用药局限，只注意降压，而对高血压血流动力学的异常、冠心病的危险因素以及药物对高血压合并疾病的不利影响等未作全面衡量。所以，目前多主张对不同类型和不同个体的高血压病，分别制定不同的个体化治疗方案。尤其是近年来，由于“特异性”血管扩张药（如哌唑嗪、ACEI、钙拮抗剂）的问世，从根本上动摇了阶梯治疗的意义。这些血管扩张剂不仅疗效好，而且副作用少，因此常列为高血压的首选治疗用药。有人建议：若仍按阶梯治疗的话，那么第一阶梯应是“特异性”血管扩张剂；若不满意，再加用利尿剂或β－阻滞剂；若疗效仍不佳，再同时合用β－阻滞剂和利尿剂〔10〕。 4.3 对理想降压药的要求 4.3.1 在降压的同时，要保存器官灌流 降压药物治疗应具有理想的血流动力学效应。即选择的药物，既要能减少周围血管阻力，又要保持心排量和对生命器官的灌注。无内源性拟交感活性的β－阻滞剂、利血平等可降低心排量和器官供血，而α－受体阻滞剂、ACEI等可升高心排量。临床上要合理选用。 4.3.2 选择的降压药要能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾改变。ACEI、β－阻滞剂、钙拮抗剂均能使左室肥大逆转，而肼苯哒嗪、长压定等则使左室肥大加重。ACEI、钙拮抗剂能改善动脉顺应性，而β－阻滞剂则不能，但β－阻滞剂能减轻心脏负荷，使心梗范围减小。临床选用药物时都应充分考虑这些特性，充分权衡利弊。 4.3.3 应减少冠心病（CHD）的危险因素 如果选择的降压药不能有效控制与CHD发病有关的血脂及其他危险因素，那么CHD的发生率就会增高。有报道，利尿剂、无内源性拟交感活性的β－阻滞剂（如心得安），都明显加重CHD的危险因素，因此，它们会明显增加CHD的危险性。而α－受体阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI等，加重危险因素为零，因此，几乎不增加CHD的危险性。 4.3.4 降压药应尽量对合并疾病有益无害 如β－阻滞剂：缺点是加重心衰、使哮喘发病、周围动脉疾病恶化，因此合并上述疾病的高血压患者就不能采用。其优点是能改善心绞痛及某些心律失常，因而合并心绞痛时则比较好。再如钙拮抗剂：优点是能使支气管平滑肌松弛、扩张冠状动脉、减低心脏前后负荷，不影响血脂，因而对合并CHD、慢性阻塞性肺气肿等效果好。无内源性拟交感活性的β－阻滞剂、利尿剂、利血平以及甲基多巴等，对合并糖尿病的高血压患者不宜采用，因为它们可致高血糖、加重CHD、降低肾功能、减少心排量等。 5 结 语 高血压病是最常见的临床病种之一。近年来，随着相关研究的日臻深入，新理论、新观点及新的治疗方案不断涌现。但是这并没有引起多数临床医师尤其基层临床医师们的高度重视，在治疗上还存在很多误区。如不规则用药，随意增、减、停药，导致血压常处于波动不稳定的状态，以致出现比持续稳定的轻、中度高血压危害更大的情况；或者大剂量使用利尿剂、过早应用利血平类药等，从而增加了CHD的危险；或者忽视生活调节，单纯依赖药物治疗等。 参考文献 〔1〕张仁尧，等.简明心脏病学.第一版.人民卫生出版社，1995.2.P160 〔2〕Pickering T.Am J Hypertens 1993,6:159 〔3〕Clement Dl,et al. 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