15中常见颅内肿瘤的CT表现

颅内肿瘤的CT定位诊断

• 脑内和脑外
  
• 幕上和幕下
• 脑室内和脑室外

肿瘤位于脑实质内者称为脑内病变，反之则称为脑外病变。

肿瘤位于脑内、外的判别

小脑幕在不同层面上的形态

  （1）高于窦汇处呈V形

  （2）高于窦汇与大脑廉相连处呈Y形

  （3）窦汇层面呈M形

  （4）窦汇以下层面呈八形

位于上述V、Y、M、八两侧的病灶为幕上病变，其内侧的病灶为幕下病变

不同解剖部位脑室内与脑室外病变的鉴别

颅内肿瘤基本CT征象

一、直接征象

1.密度

2.部位

3.肿瘤数目、大小、形态和边缘

4.造影剂增强

二、间接征象

1.瘤旁水肿

2.占位效应

3.骨变化

（一）钙化

• CT值多在100Hu以上。

• 少枝胶质瘤的钙化多呈块状

• 颅咽管瘤的钙化为“蛋壳”样

• 脊索瘤的钙化灶与破坏的骨碎片不易区分、表现为散在离心性钙化

 

（二）新鲜出血  

• 新鲜出血的CT值多在60一90HU之间，其边缘不如钙化灶那样锐利，并随着血肿的溶解吸收，其边缘也逐渐模糊。

• 最常见的伴有出血的颅内肿瘤为多形胶质母细胞瘤，其次为转移瘤和垂体瘤。有时出血可进入液化坏死腔内，CT图像上可见气—液平面。

（三）富血管组织 

富血管的肿瘤在CT平扫图像上多为稍高于脑实质密度影．静脉注入造影剂后多明显增强。常见的富血管性肿瘤包括脑膜瘤、海绵状血管瘤和髓母细胞瘤等。

（四）胆固醇物质 

胆同醇物质在CT影像上表现为稍高于脑脊液密度的低密度影，其CT值多在10HU左右。临床上最常见的富含胆固醇物质的肿瘤包括颅咽管瘤和表皮样囊肿。这类囊性病变内部不含血管结构、故静脉注入造影剂后肿瘤密度无增强。

（五）囊液  

• 囊性肿瘤由于其囊液成分的不同而在CT影像上有不同的密度表现。

• 当囊液含蛋白成分较少，CT值在0一10HU之间。这类肿瘤包括蛛网膜囊肿、松果体囊肿和囊性脑膜瘤等。

• 有的实性肿瘤囊液内蛋白含量较高或含有胆固醇成分，则CT密度高于脑脊液。如囊性星形细胞瘤、囊性垂体瘤、囊性颅咽管瘤等。

（六）液化坏死  

当肿瘤因生长速度过快而造成局部缺血坏死时，CT图像上可见肿瘤内部为不规则低密度影。CT值一般在0一20HU之间。胶质母细胞瘤、室管膜瘤和神经鞘瘤等常可见肿瘤内部的液化坏死区。一般肿瘤体积越大、生长速度越快则出现液化坏死的机会越多。

（七）脂肪 

脂肪类物质在CT影像的密度低于脑脊液，其CT值一般在一100Hu以上，常见的含有脂肪类物质肿瘤包括畸胎瘤、皮样囊肿和脂肪瘤等。

（1）鞍内鞍上区  

最常见的肿瘤为垂体瘤、颅咽管瘤，其次为脑膜瘤、动脉瘤、胶质瘤和表皮样囊肿等。淋巴瘤和生殖细胞瘤少见。

（2） 鞍旁区  

神经销瘤和脑膜瘤是鞍旁的最常见肿瘤，其次为脊索瘤、硬膜外转移瘤和海绵状血管瘤。

（3）桥小脑角区

按肿瘤发生频率从高到低依次为神经鞘瘤、表皮样囊肿、脑膜瘤等。

（4）松果体区 

生殖细胞瘤最为常见，其次为胶质瘤、脑膜瘤和松果体细胞瘤。偶见畸胎瘤和表皮样囊肿。

（5）脑室内 

室管膜瘤最多见，其次为脑膜瘤。脉络丛乳头状瘤、胶样囊肿、室管膜下巨细胞星形细胞瘤和表皮样囊肿少见。

（一）肿瘤数目和大小 

（1）转移性病灶多分布在大脑皮层，特别是大脑中动脉分布区。

（2）肿瘤的大小和肿瘤的数目有一定关。单发病变其体积一般明显大于多发性病灶的体积。

尽管单发性肿瘤多为颅内原发性肿瘤，但当CT图像上见到单发的较大的病灶、病史短、位置又较浅时，应考虑转移瘤的可能性。神经纤维瘤、脑膜瘤和听神经瘤均可能多发。

（二）形态和边缘  

• 膨胀性生长为主的肿瘤或脑外肿瘤形态规整、境界清楚、边缘锐利。

• 浸润性生长的肿瘤则形态多不规整，而且边缘模糊不清。

造影剂增强  

肿瘤增强的程度和形态在一定程度上反映其内部结构和良、恶性程度有助于定性诊断。

强度 

• 轻度强化<10HU

• 中度强化10-20HU

• 明显强化>20HU

形式

• 均匀增强——团块状，结节状

• 不均匀增强－环形，花环，不规则

1．瘤旁水肿 

多位于白质内，很少累及皮层。由于皮层下的小弓形纤维呈“U“字形、故水肿的外侧缘多呈指状。一般认为，恶性程度高的肿瘤、以及肿瘤压迫静脉窦时水肿都较明显。水肿的多少与肿瘤的大小无直接关系。

2．占体效应  

占位效应是指由于肿瘤本身和／或瘤旁水肿造成邻近解剖结构的受压变形、闭塞或移位等。如蛛网膜下腔／脑池、脑灰质、脑白质和血管结构等亦可作为占位效应的观察对象。

3．骨变化  

• 脑膜瘤引起邻近的骨质增生、硬化、破坏

• 垂体瘤可引起蝶鞍呈气球样扩大

• 听神经瘤可造成内听道扩大或骨质破坏；

• 三叉神经瘤常使岩骨尖破坏、卵圆孔扩大；

• 颅咽管瘤可使蝶鞍呈船形扩大

总之，颅内肿瘤的CT诊断主要根据以下几点：

①典型的部位，即肿瘤的好发部位；

②症状出现的年龄；

③增强前后密度的变化；

④肿瘤的结构：囊性、实性、瘤内有无出血、钙化及脂肪成分等

⑤肿瘤本身的形态、轮廓、增强的形式以及有无瘤周水肿等；

⑥主要的临床症状及体征。

常见的颅内肿瘤及其CT表现

胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、多形胶质母细胞瘤等。胶质瘤为最常见的颅内肿瘤，约占全部颅内肿瘤的40％一45％。

1．星形细胞瘤

部位：成年人多发生在大脑半球，儿童则多见于小脑半球。

多浸润性生长，无包膜，与正常组织界限不清。

发生囊性变者易见于小脑

CT表现：

（1）浸润性生长的星形细胞瘤

CT平扫表现为低密度区，边缘多不规整，与周围水肿不易区分，CT值多为20HU左右，占位效应和病变范围大小有关。此类肿瘤分化较好，增强扫描一般无强化。

（2）囊性星形细胞瘤

CT平扫为囊性低密度病变，边界清楚，肿瘤实性部分或壁结节密度与脑实质类似，瘤旁水肿常见，占位征象较明显。增强扫描肿瘤实性部分中度强化。

增强扫描见右右额叶类圆形低密度灶（呈水瘤型），边缘环形强化

   2．少突胶质瘤

• 年龄：多见于成年人。

• 部位：肿瘤始于皮层灰质，位置表浅，体积增大可累及白质

• CT表现：多为混合密度，边缘常不甚清楚，肿瘤内低密度区为囊变区，实性部分多为等密度，瘤内出血时为稍高密度。肿瘤易钙化，钙化灶多为弯曲条带状或斑块状。增强扫描肿瘤实性部分轻到中等不规则强化，边缘较清楚。

• 与星形细胞瘤鉴别：当病变范围较小且位于脑表面皮层，病变内发现上述钙化时，应考虑少枝少枝胶质瘤可能性。

3．胶质母细胞瘤 

• 胶质母细胞瘤又称多形胶质母细胞瘤，多发生于幕上，占颅内肿溜的10％一15％。此肿瘤以中、老年人多见。

• CT表现平扫肿瘤多为混杂密度影，肿瘤内部常见囊变、坏死的低密度区，亦可见斑块状高密度出血灶。肿瘤边缘模糊不清，瘤旁水肿明显，占位征象多比较严重。增强扫描肿瘤一般呈不规则花环样增强，环壁厚薄不均。 

• 胶质母细胞瘤的CT表现与单发巨大的转移瘤表现相似，二者在CT影像上不易区分。前者病程较长，因此可引起蝶鞍扩大，鞍背变薄等征象；后者由于发病急，故无长期颅高压所致的骨改变。

4．室管膜瘤

室管膜瘤以青少年多见，约占颅内肿瘤的80%。该肿瘤可起源于脑室系统的任何部位，幕下占60％，幕上占40％。其好发部位按发生频率从高到低依次为四脑室、侧脑室、三脑室和导水管。大脑半球和桥脑小脑角区少见。肿瘤细胞脱落可随脑脊液流动种植转移。

      成人幕上多见

      儿童幕下多见

        

CT表现：

（1）平扫肿瘤多呈菜花状的混杂密度，多为实性，可见囊变，部分可见钙化灶。

（2）增强扫描多呈不均匀中度强化。

（3）当肿瘤位于四脑室时，一般在瘤周围可见残存的脑室。侧脑室肿瘤则可引起脑室局部扩大。

（4）部分室管膜瘤可发生在脑实质内，以顶枕叶为多见，其CT待征为较大的实性肿瘤伴一较大的囊变区。增强扫描实性部分中度增强。

增强扫描见左侧脑室内肿物，强化明显，脑室积水

与脉络丛乳头状瘤鉴别

（1）幕上室管膜瘤患者年龄偏大，幕下四脑室室管膜瘤患者年龄偏小，这点与脉络丛乳头状瘤的发病年龄、部位的关系正好相反。

（2）脉络丛乳头状瘤囊变坏死区少见，钙化灶较少，脑积水程度重。

儿童四脑室内肿瘤有室管膜瘤和髓母细胞瘤，后者完全位于四脑室内，密度相对高，坏死囊变少，强化明显

5．脑膜瘤

好发部位包括上矢状窦旁、大脑镰旁、大脑凸面、幕切迹、前中后颅凹底和桥小脑角处。脑室内亦可发生。肿瘤多为单发，偶见多发。肿瘤多有完整的包膜，表面常有迂曲而丰富的血管。有时可见钙化或小囊变区。少数脑膜瘤呈浸润性生长，肿瘤境界不清；肿瘤可侵蚀颅骨，常导致骨破坏或反应性骨增生。

脑膜瘤的CT表现：

 （1）平扫多数呈均匀高密度，少数为等密度，偶见低密度。肿瘤内可出现低密度坏死区，15％－20％出现钙化，斑点状或整个瘤体均匀钙化。肿瘤边界清楚，宽基底与骨板或硬膜相连，与硬膜呈钝角。瘤旁水肿或多或少。

 （2）周围脑组织受压，脑白质塌陷。局部骨质弥漫性或局限性增生硬化，亦可出现骨质侵蚀破坏。脑膜瘤位于静脉窦旁时，可侵犯静脉窦，出现静脉窦栓塞。

 （3）增强扫描90％明显均匀强化，少数轻度或环状强化。静脉窦受侵增强扫描可见静脉窦内充盈缺损。

 （4）位于颅底脑膜瘤可呈扁平状，表现为片状匍匐样生长。

 （5）浸润性脑膜瘤CT表现与胶质细胞瘤类似，但宽基底与脑膜相连提示脑外病变。

6．松果体细胞瘤

松果体细胞瘤属良性肿瘤，起源于较成熟的松果体实质细胞。

（1）CT平扫位于松果体区卵圆形或圆形等密度或略高密度影，边界清楚。增强扫描病变一般呈高度均匀强化。

（2）三脑室后部受压呈杯口状局限性扩大、前移。松果体本身生理性钙化后移。

（3）与生殖细胞瘤鉴别：后者发病年龄较小，松果体钙化常被肿瘤包埋，前者发病年龄略高，松果体钙化常被推压后移。

增强扫描见松果体区类圆形肿块，明显强化，边缘光滑，三脑室受压呈杯口状

7．生殖细胞瘤

生殖细胞瘤来源于胚生殖细胞，又叫胚组织瘤。占松果体区肿瘤的30％一40％，男性青少年多见。肿瘤多呈球形，呈浸润性生长，可沿脑室壁“匍匐”生长。肿瘤组织易脱落，并沿脑脊液通道向它处种植转移。

   CT表现：

 （1）平扫肿瘤多为球形等密度或稍高密度，偶见钙化或低密度坏死灶。

 （2）三脑室后部受压部分闭塞或呈局限性“杯口”状扩大。

 （3）室管膜受累可见室管膜不均匀增厚。

 （4）幕上脑室多因梗阻而扩大。

 （5）增强扫描肿瘤及种植转移灶呈中度强化。

平扫见松果体区等密度肿物，钙化包埋其中

8．表皮样囊肿

又称胆脂瘤或珍珠瘤。多发生于颅底中线蛛网膜下腔及桥-小脑角区，其好发部位依次为：桥-小脑角区、鞍上池、四叠体池、大脑外侧裂和侧脑室等。

CT表现:

 （1）平扫时，扁平型肿瘤呈较均匀低密度，边缘尚清楚病变，位于蛛网膜下腔或脑室内，形态不规整，具有“见缝就钻”特点，沿蛛网膜下腔蔓延（沿脑室塑形）偶见钙化。

 （2）团块型肿瘤位于硬膜外，多为球形，密度不均匀，呈高、等、低混杂密度，边缘清晰。

 （3）周围脑组织、脑干受压变形、移位，无瘤周水肿。

 （4）增强扫描绝大多数肿瘤无强化，偶见肿瘤边缘轻度强化。

9．蛛网膜囊肿

为良性，先天性，多数无症状。少数逐渐增大而引起相应部位的体征和头痛，抽搐等症状。好发于中颅凹，其次是后颅凹及大脑突面，依次为侧裂池、交叉池、枕大池和大、小脑表面。

   CT表现：

 （1）平扫蛛网膜囊肿表现为局部脑裂或脑池扩大，膨胀性生长，周围脑组织受压，局部颅骨可受压变薄。

 （2）囊肿呈脑脊液密度。

 （3）增强扫描囊肿无强化。

 （4）儿童发生较大蛛网膜囊肿，可使头颅增大。

10．脑转移瘤

脑转移瘤一般多发，少数可单发。常见于大脑中动脉分布区，多位于灰白质交界处。可出现脑膜或颅骨转移，可形成癌性脑膜炎。

CT表现：

 （1）平扫转移瘤可呈等、低或高密度，多发转移瘤大小不等，多位于皮层或皮层下。

 （2）瘤周水肿明显，常累及白质，较少累及灰质，一般在皮层下表现为指状水肿。

 （3）增强扫描病变可轻度到中度环形或结节状强化。

 （4）较大转移瘤易发生坏死及出血，个别可见钙化

  ①肺、乳腺、肾及结肠癌转移多为低密度

  ②淋巴瘤及黑色素瘤转移常为等密度

  ③转移瘤出血易见肾癌、乳腺癌、黑色素瘤及绒毛膜上皮癌

  ④钙化常见于骨、软骨肉瘤

（5）单发巨大转移瘤CT表现与胶质母细胞瘤相似，但是转移瘤位置一般表浅

（6）目前检查脑转移瘤最好的方法是增强MRI

11. 髓母细胞瘤

年龄：多见于小儿

部位：小脑中线，蚓部，或者四脑室，少数位于小脑半球

CT表现：

平扫：小脑中线见圆形或者卵圆形高密度肿块，边界清楚，密度较均匀（发生大面积坏死不多），部分肿瘤内可见钙化，肿瘤周围轻度－中度水肿。四脑室受压前移多成“一”字形，幕上脑室可扩张

CT增强表现：呈均匀中度强化

   转移途径：经脑脊液蛛网膜下腔转移常累及颅底及侧裂池脑膜

   鉴别诊断：需要与室管膜瘤鉴别

   室管膜瘤的钙化、囊变、坏死灶比髓母细胞瘤多见，边缘多呈分叶状且边缘不规整。髓母细胞瘤的位置常较室管膜瘤高，多延伸于上蚓部及幕切迹处，而室管膜瘤多经四脑室向枕大孔区生长。

12. 血管母细胞瘤（血管网状细胞瘤）

年龄：中青年

部位：小脑和脑干   单发多见

CT表现：

（1）平扫见小脑或者脑干低密度囊性肿 块，可呈球形，密度均匀，边缘清楚。密度高于脑脊液密度（蛋白质丰富或者合并出血）。

（2）可见等密度壁结节影（大囊伴壁结节）数mm~2CM

（3）四脑室多受压移位

（4）实性肿瘤多为均匀等密度或者稍高密度，边缘清楚，瘤旁可有或者无水肿

（5）增强扫描壁结节或者实体性肿瘤明显均匀强化（∵血供极为丰富）瘤周可见粗大的血管进入肿瘤内

鉴别诊断

囊性血管网状细胞瘤的鉴别诊断主要为囊性星形细胞瘤。二者在CT图像上均可表现为：大囊和壁结节的肿瘤。鉴别要点为前者发病年龄高于后者，壁结节的增强又以血管网状细胞瘤为明显。有时二者在CT图像上均看不到壁结节，仅凭CT影像则很难作出鉴别。血管造影或MR检查则有助于诊断。

平扫见右侧小脑半球圆形边界清楚的脑脊液密度灶，右侧缘可见小结节样高密度影突入囊内，四脑室受压向左前移位

13. 听神经鞘瘤

部位：位于桥小脑角区（后颅凹最常见的脑外肿瘤），绝大多数是单侧。

CT表现：

（1）平扫多呈等密度，略低密度或高密度，部分为混杂密度，肿瘤边缘清楚。

（2）实质性肿瘤多见于微小听神经瘤，密度均匀；大肿瘤易出现坏死，囊变，脂肪变或出血，表现为混杂密度。

（3）微小听神经瘤<1cm，CT常规检查可无阳性发现。较大者可引起内听道扩大或破坏。

（4）同侧蛛网膜下腔增宽，脑干及四脑室受压移位变形。

（5）增强扫描肿瘤成均匀或不均匀，中等或明显强化，囊性变者成环形强化。

与三叉神经鞘瘤的鉴别诊断：

三叉神经鞘瘤多位于中颅凹，80％跨颅凹生长，呈哑铃状，岩骨前缘蝶骨体及前床突受压变薄，岩骨可呈刀切样缺损，增强扫描肿瘤呈中度强化。

与三叉神经瘤鉴别

 14. 颅咽管瘤

 部位：好发于鞍上区，少数位于鞍区或第三脑室。

 年龄：小儿及青年多见。

 CT表现：

（1）平扫显示鞍上池内圆形或椭圆形肿物，边界清楚，多呈低密度，如囊液含丰富胆固醇结晶或肿瘤为实性，可呈等密度。

（2）特征表现为肿瘤钙化，呈蛋壳样或斑块样。

（3）增强扫描肿瘤轮廓更为清楚，囊壁多呈环形，多房性或蜂窝状，实性肿瘤可呈均匀或不均匀强化。

（4）占位效应表现为鞍上池受压闭塞，第三脑室变形移位。

15. 垂体瘤

年龄：多见于年轻女性

正常垂体密度均匀，于脑组织密度相等或者  高于脑组织密度。大小高<7mm横径<8mm

CT表现：

（1）肿瘤多呈圆形，椭圆形或者分叶状实性肿块其密度与脑组织相似，多数均匀，少数不均匀，发生钙化少

（2）边缘多光滑锐利

（3）增强后明显强化

（4）蝶鞍扩大呈气球状