一大早上班，急诊科老马就打电话过来，说有个胸痛、心衰的病人，病情很严重，要我们去会诊。
病人好像是什么市委书记的亲戚，领导挺重视的，赶紧过来。老马补充了一句。
到了急诊抢救室，老马正好给病人做完心电图，拿给我看，说这是第二份心电图，跟第一份相比没有多大变化，另外也抽血化验了心肌酶、肌钙蛋白等，看这样子，不大像心梗啊。老马皱着眉头说。病人躺在抢救床上，神志清晰，估计听到我们说话，有点紧张，问我们问题大不大，需不需要住院。病人是个60岁女性。老马说肯定需要住院的，看是去心内科还是去ICU，你稍等，不用害怕。我们先检查清楚再说。老马安慰完病人后，把我拉到一旁，说门外站着那几个都是病人的家属，是他们送病人过来的。病人今天一早突然出现胸痛，还有头晕、大汗淋漓，家属急了，赶紧送来我们医院，还说病人既往有高血压、冠心病病史，但没有放过支架。那是要警惕心梗可能，我边听边点头。隐隐觉得这可能是个定时炸弹。但前后两次心电图，都没有发现很明显的心梗图形，只有ST段偏低一点。老马说完后，把化验结果翻开给我看，说心肌酶、肌钙蛋白也基本是正常的，不大支持心梗。我接过老马手中的化验单，快速翻阅了一下，血常规中白细胞计数偏高，脑钠肽也显著升高，脑钠肽这个指标显著升高，要警惕心衰，这是常规思维。其他指标没多大异常。有拍胸片了么？我问老马，该不会是肺炎吧，肺炎也可能有胸痛表现。有没有发烧？老马沉吟了一下，说是有发热，来的时候体温38.2°C，还有畏寒。但胸片还没拍，我准备给他直接做个胸部CT。说完后，老马转身望着心电监护，继续说，你看她的血压，190/110mmHg，这么高的血压，我担心有其他问题。嗯，有点复杂。我低声回了老马一句，迅速总结了一下病人的特点：60岁女性，有高血压、冠心病病史，有胸痛，发热，感染指标高，血压高，但心电图、心肌酶等未见太明显异常。还是不能排除心梗可能，现在距离发病也不到3个小时时间，说不定心电图、心肌酶等还没到时候升高而已，还得继续观察、复查。我跟老马说。心内科王主任也看过了，认为确实不大像急性心梗，所以我才找你ICU啊，老马微微笑了笑。关键是病人还有发热、畏寒，我补充了一句，难怪她还盖了被子。像是感染方面的疾病多。老马点点头，说病人血压那么高，又有胸痛，既然暂时不能确诊是心梗，那么要考虑别的原因，比如急诊科常见的主动脉夹层、肺栓塞，所以我打算直接给她做胸部CT，增强扫描。这个情况去做增强，行么，安不安全？我有点担心，问老马。我看病人轻微有点气促，不是很能躺平，加上脑钠肽这么高，心衰可能性很高。心衰的病人，尤其是左心衰的时候，病人是无法躺平的，因为一旦躺平，下肢血管血液回流到心脏的就会增多，会加剧肺水肿，引起严重呼吸困难，所以急性左心衰的患者都喜欢坐位，而不喜欢躺着。趁现在走得开，我快去快回，做完胸部CT，不管有没有问题，都去你们科，你看怎么样？老马咨询我的意见，问我有没有床。这样一个炸弹放在这里我不放心。老马眼睛闪过一丝担忧，稍纵即逝。我知道他肯定是想起了上个月那个意味死亡的患者，那个病人给了老马心理阴影。我说没问题，我们还有2张床，等下我跟家属沟通，做完检查就去我们科。如果真是心梗，再找心内科介入也不迟。老马见我答应收病人，有点开心，笑起来跟孩子似的。说那我去跟家属签字，联系CT室，你安排床位去吧。我也找了家属，家属比较好说话，虽然是权贵之人，但比较客气，签字什么的都很爽快，说一切交给医生，靠医生了，谢谢你们等等。20分钟后，老马电话来了，语气很急，说刚刚病人在CT室差点就没了。老马说暂时不方便说这么多，到你们科再慢慢跟你解释。床位准备好了吗？老马问我。我说已经跟我们主任请示了，已经预留好床位，随时过来吧。很快，老马护送病人转运到我们ICU。入室时我看到患者已经插了气管插管，接转运呼吸机辅助通气，患者昏迷了，躺床上一动不动。老马满头大汗，等病人顺利过床后，才跟我说刚才发生的事情。就在我走后，病人就去做CT了，可能是躺的时间长了还是转运颠簸什么的，老马说，刚做完CT，患者呼吸急促起来，躺不平，非要做起来，人变得很烦躁，并且咳出大量粉红色泡沫痰.....考虑是急性左心衰、肺水肿，当时测的血氧饱和度只有60%不到，吓坏了，赶紧推病人回到抢救室，迅速气管插管接呼吸机，吸出很多粉红色泡沫痰。粉红色泡沫痰，意味着患者的肺泡有红细胞，往往提示是左心衰。而心力衰竭的发生是有原因的，我们一开始考虑是心梗，但是心电图和心肌酶都不是很支持心梗。肯定是有问题的，老马说，但现在诊断不明。刚刚做了第三次心电图，还是差不多，就是心率快了些。老马擦了擦汗，说家属全程都在旁边，看得一清二楚，还好没有耽误抢救，否则又该处分了。老马顿了顿，说即便是这样，也够呛。说完后无奈苦笑。CT还好，我大致看了，没有肺栓塞，没有主动脉夹层，倒是双肺有点渗出，心影偏大，心衰是肯定的。老马说，但是肺部感染也是存在。我突然看到病人床头有个微量泵，靠近一看原来是在静脉泵入多巴胺。老马才跟我说，插了气管插管后，患者的血压就很低，最低到70/40mmHg，所以临时静脉泵入多巴胺升压治疗。这血压波动太大了吧，我嘀咕了一句，刚刚去看她的时候收缩压接近200，现在才80，而且还靠升压药维持。老马说可能跟机械通气有关，另外还用过一点镇静药，都有关系吧。患者现在血压偏低，需要静脉泵入升压药提升血压。加上老马的描述，患者是有左心衰发作的。而目前的检查还不能支持心梗，难道会有心肌炎？但心肌炎的时候也会有心肌细胞坏死，按理来说心肌酶也会升高的，但病人的心肌酶并没有明显升高。另外，患者有发热、畏寒、感染指标高，单纯用心脏的因素来说不好解释。除非有感染性心内膜炎，如果心脏的瓣膜（比如二尖瓣、三尖瓣）有感染、坏掉，也会严重影响心功能，甚至出现心衰，而且也会有感染表现，似乎能解释所有情况。但感染性心内膜炎的话，一般心脏听诊都能听到有杂音的，而我反复认真听诊都没有听到很明显的收缩期或者舒张期杂音。为了进一步排除，我们安排了心脏彩超检查，如果彩超能看到心内膜有赘生物，那么诊断就明确了。但患者肯定是跟感染相关的疾病，我们还是这样考虑。那哪里的感染呢？肺部感染？会不会是肺部感染严重，诱发了心力衰竭？但胸部CT也看了，肺部感染并不严重。不至于对患者影响巨大。接下来两天，我们跟病人家属进行了深入交流，了解到患者有高血压十几年了，但一直没怎么吃药，血压也是时好时坏，最高的时候血压有去到220mmHg，也有比较好的时候，只有120mmHg左右。这不出奇，人体的血压都是波动的，时高时低很正常，我跟家属解释。但如果长期高血压不吃药，势必会对心脏、肾脏等造成影响，说不定患者现在的心衰就是由于高血压导致的。如果血压这边没稳住，很有可能会发生肾功能衰竭，我跟家属说。这么说的目的是给家属打预防针。家属还算理解，没表现出不满情绪，一个劲拜托我们，感谢我们。后来我们请了心内科会诊，他们主任说还是不能完全排除心梗，等病情稳定一些，可以考虑做冠脉造影看看。那天夜班，护士告诉我病人血压又低了，并且心率很快。我百思不得其解，白天血压还高，我们停了升压药，怎么到了晚上血压又低了呢。这不符合常理啊，我其他治疗都没有调整。如果是像老马说的那样，考虑感染性休克，但患者血压不会时好时坏，多数会一直坏下去，或者侥幸好起来。如果是心源性休克导致的血压低，那应该有心脏的表现或者病因啊，但目前没证据表明有心梗、重症心肌炎、心内膜炎等情况。我们司空见惯了感染性休克，那么所有血压低都是感染性休克么？不见得。我们天天见心梗，那么胸痛、低血压就是心梗了么？也不见得。老马在电话那头，沉吟了一会，才说，你是说嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症？我说只是怀疑而已，要证实也很简单。明天给她做一个腹部CT就行了。如果是嗜铬细胞瘤，那么病人的肾上腺可能有肿瘤，CT能看到，这个嗜铬细胞瘤可能会分泌很多儿茶酚胺类激素（比如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等），激素多的时候血压就彪升，时间长了这些激素也会损害心脏，造成心衰，心衰过后或者激素少了，血压会降低。你当时要是把腹部CT一起做了，就什么事都没了，说不定当时就诊断清楚了。我嘟囔了一句。老马叫起来了，说当时再拖一分钟，病人就挂了，我也没机会跟你站这里打电话扯淡了。挂断老马电话后，我思维泉涌，设想着各种诊断可能性，但想来想去，只有肾上腺长肿瘤、分泌过多升血压强心激素（儿茶酚胺类）从而引起一系列改变可能性最大，当然了，这也许是我先入为主，或者思维局限所致。第二天我把想法跟主任说了，经过慎重评估后，主任同意做腹部CT检查，同时给患者抽血查相关项目。我跟家属说，去做CT肯定是有风险的，但是目前诊断不明，腹部CT也是非做不可。我说如果真的跟上次一样发生意外，我们会及时抢救的。家属还是很配合，这有点出乎我的意料。我开始对这些家属改观了。那天早晨我们全副武装，准备好转运呼吸机，还有相关抢救药物，我特意安排多一个规培医生跟着去，以防万一。很快，CT室口头报告回来了，没错，大家猜对了，就是有问题，右侧肾上腺有占位！后来抽血结果也回报了，血液中儿茶酚胺类药物浓度显著升高！我跟家属说，这次CT没白做，找到了患者真正的病因，患者真的是嗜铬细胞瘤。患者所有的症状，都可以用嗜铬细胞瘤来解释。包括心衰、血压高、血压低等。
嗜铬细胞瘤在高血压病人中患病率为0.05%～0.2%，发病高峰为20～50岁。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁。多良性，恶性者占10%。与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。患者最终转泌尿外科，手术治疗，手术切掉肾上腺肿瘤。
患者血压虽然恢复了，但因为长期儿茶酚胺类激素作用于心脏，而且一直没有降压治疗，所以心功能有受损，出院时仍有心功能不全表现。
老马说，这是从业10多年来第一例亲身经历的嗜铬细胞瘤案例，让人印象深刻，胆战心惊。我笑着说，有可能这已经是第10例了，前面9例都误诊了。
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