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撰文丨李鸿政 凌晨2点，电话响了...... 又是急诊科老马，我们俩真是对上了。每次他值班准有事，而有事准是找我。我骂骂咧咧，披上白大褂。 老马说是个腰痛的患者，基础疾病比较多，不敢大意。 腰痛会不会是肾结石啊，是肾结石你找泌尿外科啊。我回复他。 泌尿外科看过了，做了腹部B超，没看到肾结石，他们不要。老马悻悻地说。 好了，我下去看看。 到了急诊科抢救室，患者躺在床上，闭着眼睛，脸色有点苍白，皱着眉头，右侧卧位。床头心电监护显示心率120次/分，血氧饱和度99%，血压高的离谱，190/110mmHg。 这么高的血压，你们处理了么，我问老马。 这还要问么，刚已经给静脉滴硝酸甘油了。老马白了我一眼。 哪边腰痛，我问老马。 老马指了指患者右腰，说刚刚做了肾脏区域叩击，阳性的，肾脏叩击痛很明显，所以以为是肾结石、肾绞痛，但泌尿系B超没看到什么，没有肾结石，没有输尿管结石，都没有。 抽血了吗？血象高不高？我问。 抽了，白细胞偏高一点点，其他没什么。老马翻出化验单跟我说。 既往有什么疾病？我问老马。了解患者既往病史，对于明确诊断是非常有帮助的。 高血压，冠心病，糖尿病，高脂血症，都有。老马说，命途多舛的男子。最后一句声音压低了，给人听见不好。 有没有可能是冠心病、急性冠脉综合征导致的腰痛啊？我笑着问老马。 血压高到离谱 其他检查却一切正常？ 面对一个超过35岁的患者，但凡是肚脐以上、牙齿以下的疼痛，都应该警惕急性心肌梗死或者心绞痛可能，这是急诊科很普通的临床思维。 老马顺手拿出心电图，说前后做了两次心电图，没发现太大异常，就ST段偏低一点，没有进行性加重。另外....老马顿了顿，说抽血查的心肌酶、肌钙蛋白都是阴性的，没问题，应该不是急性冠脉综合征。 但患者血压真是高哦，我盯着心电监护说。 血压飙高，是个危险信号，可能是心梗导致的血压高，也可能是疼痛刺激引起的血压高，不好说。但总不是什么好事。 痛了多久，我问老马。 据患者自己描述，前后差不到3个小时了吧。老马回答我。 留尿了么，尿常规如何。我再问。 没有，到现在患者都没解小便呢。老马耸了耸肩说。 还有其他检查么，我问。 老马一张一张翻着化验单，说胰腺炎两项正常，肝功能正常，肾功能基本也是正常的，凝血指标也是好的，脑钠肽偏高一点，200多，其他没了。 B超什么都没看到？我有点好奇。 没，阑尾没有看到明显异常，没有肾结石、胆囊结石、胆管结石，胰腺也没问题。老马说，也请了泌尿外科看了，跟你说了，他们认为不像外科急腹症，不是阑尾炎，不是胰腺炎，不是肠梗阻、胃肠穿孔、胆囊炎、胆管炎等。 该不会又是心血管方面的问题吧，我笑着跟老马说。 结果让人背后发凉 我看了一眼患者心电监护，心律都是整齐的，没有房颤。我靠近患者，问他以前有没有房颤，患者听我问话后，皱皱眉，摇了摇头，说没有。 如果有房颤，我们就要担心会不会是房颤血栓脱落造成的肠系膜动脉栓塞，或者是肾动脉栓塞，引起的腰痛、腹痛，这样的病例我们是遇到过的，不能掉以轻心。 但是眼前这个患者没有房颤病史，所以暂时不考虑这方面疾病。 量过两侧血压么？对称么？我问老马。 一来就量了，这是我们科常规做的，都是差不多的，入室时左侧血压210/100mmHg，右侧200/90mmHg，差不多。老马说。 之所以问这个问题，是担心患者有主动脉夹层。一般情况下主动脉夹层如果破裂，有可能会引起两侧上臂血压不对等。但这不是绝对的，如果夹层往下撕裂（往腹部方向），不涉及到主动脉弓，那几不会引起两侧血压不对等。所以，两侧血压对等，并不能排除主动脉夹层破裂。 但一般主动脉夹层破裂都会有腰背部剧烈疼痛，而且疼痛性质类似刀割样、撕裂样疼痛。 而眼前这个患者，他告诉我们，腰痛是闷闷痛，一阵一阵绞痛，不是我们认知的典型的主动脉夹层样疼痛啊。 只能做个增强CT 了，患者现在的情况拖不得，我跟老马说 患者老婆就在门外，我跟她解释了，说目前腰痛原因不明，不能排除是主动脉夹层或者肺栓塞、肠系膜动脉栓塞等等疾病，最好是能够做CT增强扫描，看清楚点。 家属有点犹豫，害怕造影剂会对肾脏有影响。我说所有药物都会有不良反应的，就看这个权衡利弊了，你现在病情需要做，有风险也要做啊...... 费了十分钟口舌，她最终还是同意了，签字做CT增强扫描。 第二天结果出来一看，我和老马惊出一身汗，这个CT做的太值了...... 聪明的读者们，结合患者病情症状以及前期检查结果，你会考虑什么诊断呢？ |
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