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阴阳毒首载于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》中，历代注家及医者对本病多有阐述，并提出了自己的观点。本文作者通过分析阴阳毒的病因、病机、治则和方药，对传统观点进行考证、析疑，力求对阴阳毒的病证和临床应用形成一个新的认识。 小编在文末补充了几位伤寒名家对阴阳毒的阐释，你对这个病怎么看？一起来讨论吧。 “阴阳毒”首见于张仲景《金匮要略》，历代医籍如《脉经》《小品方》《诸病源候论》《备急千金要方》等对该病均有记载。但“阴阳毒”究竟是何病，却众说纷纭。笔者认为，《金匮要略》在千余年流传中，由于兵火战乱，难免存在传抄之讹，导致后世未能正确认知该病证，因此，有必要打破传统观点重新研究“阴阳毒”。 要搞清楚阴阳毒这个病证，首先要清楚以下几个问题： >阴阳毒属伤寒病还是杂病？ >阳毒和阴毒怎么区别？ >治疗阳毒的升麻鳖甲汤里有雄黄和蜀椒，治疗阴毒为什么要去雄黄、蜀椒？ >升麻鳖甲汤何以服药后会发汗？ 这几个问题也是困扰历代金匮注家的问题。 《金匮要略》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”《金匮要略》中对阴阳毒的证候描述较为简短，且无舌脉记载，给临床运用和推广带来不便。根据病名和症状可知，阴阳毒主要是火毒为病，火毒的致病特点是易伤津动血，观阴阳毒的主症为“发斑，咽痛甚至吐脓血”，病位明显已在血分。 那么，阴阳毒是杂病还是伤寒？ 事实上，在《伤寒杂病论》中，伤寒和杂病是不分家的，宋代以前的医书多把“阴阳毒”与伤寒相提并论，《脉经》《肘后备急方》《小品方》《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》均将阴阳毒冠以“伤寒”或列于“伤寒门”，如： >《脉经·平阳毒阴毒百合狐惑脉证第三》云：“有伤寒一二日便成阳毒……或伤寒初病一二日，便结成阴毒。” >《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》记载：“初得伤寒……脉浮，面赤，斑斑如锦纹，喉咽痛……此名中阳毒；若身重背强，蛰蛰如被打……唇青面黑，四肢冷，脉沉细而紧数，此名中阴毒。” >《小品方·治冬月伤寒诸方》载：“伤寒一二日，便成阳毒，或服药吐下之后，变成阳毒……伤寒初病一二日，便结成阴毒，或服汤药六七日以上至十日，变成阴毒。” >《诸病源候论·伤寒阴阳毒候》的篇名就写作“伤寒阴阳毒”。 >《敦煌曲校录》[1]中有“阴毒伤寒脉已微”的记载，把伤寒和阴毒同称。 >宋代《太平圣惠方》有“夫伤寒已二日，或服汤药吐下之后……咽喉痛，下脓血，此名阳毒”的记载，也有“夫伤寒初得一二日，或服药后至六七日……身如被杖，此名阴毒”的论述。 可见，阴阳毒与伤寒存在密不可分的关系。阴阳毒是人体感受火毒之邪后发病，从病因角度来讲也属外感病，其发病过程应与中风、伤寒类似。 既然阴阳毒和中风、伤寒同属于外感热病，那么阴毒和阳毒有什么区别？ 从《金匮要略》原文看，阳毒和阴毒的症状区别主要在于面色，阳毒是“面赤斑斑如锦纹”，而阴毒是“面目青”。因此，不少医家认为阳毒和阴毒的主要区别是寒热轻重的不同，热重者为阳毒，寒重者为阴毒[2]，此说以宋·朱肱《类证活人书》为代表。也有其他医家对此提出异议，认为阳毒是毒邪伤于阳经，阴毒是毒邪伤于阴经，代表医家有宋·赵以德、清·王履等。而清·尤在泾认为“邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也”，应根据邪气藏于表里的不同来区分阳毒、阴毒，邪气在表者为阳毒，邪气隐匿于里者为阴毒[3]。 笔者比较倾向于尤在泾的观点，火毒之邪初犯于表时，必有发热、恶寒等表证，表热重故面赤斑斑；随着邪热向里内传，入于血中，故面色由赤转青。因此，区分阳毒和阴毒主要在于表证，有表证的是阳毒，无表证的是阴毒。在治疗上，张仲景治疗阳毒采用升麻鳖甲汤，方后注明“顿服之……取汗”，可见治疗阳毒用发汗法，而发汗法主要适应证是表证，因此阳毒应该是有表证的。 介绍阴阳毒的病因和病机后，再来探讨阴阳毒的选方用药。张仲景采用升麻鳖甲汤（升麻、当归、甘草各二两，蜀椒一两，鳖甲手指大一片，雄黄半两。上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗）治疗阳毒，治疗阴毒则用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。 历代医家对此多有争议，认为阳毒用雄黄和蜀椒，阴毒反而去之，大违常理，代表医家如徐灵胎、王孟英等，不少医家甚至认为应该将阴毒和阳毒的治法调换。《医宗金鉴》对此也有异议，认为可能是在传抄过程中存在错讹，笔者比较赞同传抄错讹之说。 正如前文所述，阳毒和阴毒的区别主要在于有无表证，而唐代以前治疗表证多用麻黄、桂枝，因此，可以推测《金匮要略》原书升麻鳖甲汤中的雄黄可能是麻黄的传抄之误，同样的道理，蜀椒也不排除是桂枝的可能。 >雄黄味辛、性温，入心、肝经，有燥湿、解毒、杀虫的功效，与阳毒之火毒为病相悖，且用量用到半两，不合常理。 >蜀椒味辛、性温，主温中散寒，性能大抵同桂枝，蜀椒色赤入心，不同的是，桂枝是温心阳而蜀椒散胸寒，可谓是一者治本，一者治标，类似的药对还有附子与乌头、茯苓与猪苓等。 观张仲景治疗惊狂之桂枝去芍药加蜀椒龙骨牡蛎救逆汤可知，蜀椒可配伍桂枝加强温补心阳之功。从方剂组成上看，升麻、鳖甲、雄黄、蜀椒、当归、甘草均无发汗之功，从“服汤后取发汗”角度来讲，桂枝比蜀椒更适用，因此，在升麻鳖甲汤中用桂枝比用蜀椒更合适。《肘后备急方》和《备急千金要方》均记载本方有桂枝，可为佐证。 明白了升麻鳖甲汤中雄黄、蜀椒当为麻黄、桂枝，再看升麻鳖甲汤就容易理解了。 阳毒是火毒之邪客于表并伤及血分，症见发热恶寒、面赤斑斑、咽喉痛、唾脓血等。因此，升麻鳖甲汤中用麻黄、桂枝发汗解表，升麻解毒，当归补血，鳖甲软坚活血，还可引诸药入血分，甘草调和诸药。诸药合用，共奏解表利咽、解毒凉血、活血补血之功，可谓血分热毒证表里同治之典范。 阴毒是火毒邪气直接入于血分，无表证，不需再用麻黄和桂枝发汗，故治疗阴毒用升麻鳖甲汤去麻黄、桂枝。 以上是笔者关于阴阳毒的病因、病机、治则的浅见。阴阳毒在东汉时期究竟属于何病，已不可考，也无法用现代病名与之相套，临床运用时应尽量做到谨守病机，辨证论治，凡是血分有热的病证均可选用升麻鳖甲汤。如果说张仲景为医方之祖，那么升麻鳖甲汤就是治毒诸方之祖。毒的概念在中医学中是非常宽泛的，凡剧烈的，或深伏的，或严重传染的，或缠绵难愈的致病因素均可认为是毒[4]。治毒之药虽多，但升麻鳖甲汤启示后人的在于表里同治，使邪有出路，而不是直折郁遏，企图毕其功于一役。遵循这一思路，此方在临床中应有更广泛地应用，临床中亦不乏将其用于治疗紫癜、出血热、登革热、猩红热、红斑狼疮、回归热等疾病的报道[5]。  对于阴阳毒，本文作者引用了尤在泾、赵以德、徐灵胎、王孟英等名家的论述，小编在这里再补充一下其他他医家观点作为参考： 仲师所论阴毒阳毒，言天地之疠气，中人之阳气阴气，非阴寒极阳热极之谓也。盖天地灾疠之气，便为毒气。人之血气，昼行于阳，夜行于阴。疠气之毒，值人身行阳之度而中人，则为阳毒，……值人身行阴之度而中人．则为阴毒。 妙在使以蜀椒辛温、雄黄苦寒，禀纯阳之色，领诸药以解阳毒。其阴毒去雄黄蜀椒者，以邪毒不在阳分．不若当归、鳖甲，直入阴分之为得也。 阴阳毒绝不相干……邪之中人，血热炽盛为阳，血寒凝泣为阴，此不难意会者也。然则阴阳毒二证，虽未之见，直可援证状而决之。阳毒为阳盛之证，热郁于上，……阴毒为凝寒之证，血凝而见死血之色。……二证皆咽痛者，阳热熏灼固痛，阴寒凝阻亦痛，咽痛同而所以为咽痛者不同。 以方治论，则阳毒有虫，阴毒无虫。譬之天时暴热，则蛰虫咸仰；天时暴寒，则蛰虫咸俯，盖不独阳毒方治有杀虫之川椒、雄黄，而阴毒无之，为信而有征也。 阳毒是因感受天地疫疠火毒之气，火毒内蕴，扰于营血，……方中升麻、甘草清热解毒，可治时气疫疠之喉痛；当归、鳖甲活血凉血，散瘀排脓，养阴清热；雄黄辛温，散瘀解毒；蜀椒温中止痛；雄黄、蜀椒均为温热之品，可助升麻、甘草解毒之力，又能助鳖甲、当归散瘀排脓之功。 阴毒是因感受天地疫疠阴阳之气，毒邪固结于里，血瘀凝滞，经脉阻塞不通，……治以升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒，解毒化瘀袪邪。 考巢氏《病源》有伤寒阴阳毒候和时气阴阳毒候等篇，当为时病之一，即后世所说的发斑症。……阳毒和阴毒既然是在一种病中出现的两种不同外候，就不能用热毒和寒毒来划分，从“面赤斑斑如锦纹”来看，阳毒是一种正常的斑症，所说“面目青，身痛如被杖”的阴毒，是体虚不能透发或被寒邪外袭而斑出不透的症候。斑出不透则瘀热壅遏，还是一个阳症，故巢氏“病源”也说:“若发赤斑者十生一死，若发黑斑者十死一生，”明明指出了一种病的两个症状。总之，阳毒和阴毒的阴阳含义，不是指寒热，也不是指表里，而是从症候上的表现定出的。 所以阳斑、阴斑同是一种热毒，相等于小儿麻疹内陷，虽然红点隐伏，鼻青气喘，决不能用姜、附回阳同一意义。仲景只用一方统治倘亦为此。有人谓治阳斑宜清宜下，治阴斑宜温，不免纸上谈兵，望文生训。这也说明了仲景升麻鳖甲汤用升麻、鳖甲、当归、甘草是极其合理的，就是雄黄、蜀椒二味不敢臆断。 这个病阴毒也好，阳毒也好，主要是急性很剧烈的传染病，是咽痛。如果头胀脸红的，病偏于在表，病也浅，可以吃升麻鳖甲汤；如果面目青，身痛的厉害，说明病离开表了，比较深了，不能让它发汗了，所以把蜀椒去了，由于不唾脓血，把雄黄也去了。……升麻是一个杀菌去毒的药物，不像现在咱们用的，李东垣用升麻，说往上升，不是这回事。这个病，现在没有，只留在这儿作参考。 |
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