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该文结合小建中汤、四逆散的作用机制，认为顽固性便秘与肝脾功能失常密切相关。小建中汤联合四逆散具有疏肝健脾、调畅气机之功，可有效治疗肝郁脾虚型顽固性便秘。 便秘是消化道常见且多发的疾病，是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，但便而不畅的病证[1]。 中医认为，顽固性便秘多与情志因素相关，情志不遂，肝气郁滞，气机不畅，升降无序，脾胃运化功能失司，气血生化乏源，不能推动、濡养肠道，导致糟粕内停，形成便秘。现代医家在临证遣方时常用泻下、润肠之法，然便秘有阴阳虚实之分，如《医学启源·六气方治》提到：“凡治脏腑之秘，不可一概论治，有虚秘，有实秘。”凡治便秘者应当辨证论治，证属虚者以补益为主，证属实者以攻下为主。笔者使用小建中汤联合四逆散治疗顽固性便秘取得显著效果，现分析如下。  “便秘”病名首载于《黄帝内经》，《素问·厥论》有云：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”指出脾胃气机升降失调可导致便秘。中医认为，顽固性便秘与肝的疏泄、脾胃的运化功能密切相关，如《金匮要略》云：“肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”指出情志失常，肝气郁滞，气机升降失常，则大肠传导失司，糟粕内停，导致便秘发生。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……五经并行。”指出脾主运化，为气血生化之源，若脾胃功能正常运行，则脏腑气血充盈；若脾胃虚弱，运化功能失常，气血生化乏源，气虚则大肠传导无力，血虚则大肠失润，两者均可致糟粕内停，导致便秘发生。 小建中汤是在桂枝汤的用药基础之上倍白芍，重用饴糖组成，由桂枝、生姜、白芍、大枣、炙甘草、饴糖6味组成。本方用甘温之饴糖、炙甘草、大枣，辛散之桂枝、生姜，合用可辛甘化阳，温中补虚，疏肝健脾；使用酸甘之白芍与甘温之饴糖、炙甘草、大枣配伍，合用可酸甘化阴，平调阴阳，鼓舞脾胃中气升发。诸药配伍，在温中补虚缓急中，寓有疏肝健脾、益阴和阳之意，可使中焦运转如常，阴阳气血化生有源，使大肠传导正常，糟粕得以排出。 四逆散原用于治疗阳郁厥逆证，后世多将其作为调和肝脾的基础方。方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，调畅气机；白芍酸甘敛阴，养血柔肝，两者配伍，一散一收，以补肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗血伤阴之弊，为疏肝调肝的常用药对。枳实与柴胡相配，升降有序，加强调畅气机之功，并奏泄热通便、调和肝脾之功；与白芍相配能理气和血，使气血调和；白芍、炙甘草配伍，酸甘化阴，使津液得生，肠道得养。诸药相配，共奏疏肝解郁、理气健脾之功，使邪祛郁解，气血调畅，清阳得升，浊气得降，则肠道粪便排出。 现代药理学研究表明，枳实含有的黄酮类物质可以促进胃泌素的合成与分泌，从而增强胃肠蠕动，改善消化功能[2]；饴糖的主要成分为麦芽糖，同时富含脂肪、蛋白质、维生素C等，具有滋润、补虚的功效[3]；生姜中的姜烯刺激内源性胃蛋白酶原的合成，可以保护胃黏膜[4]；大枣具有抗抑郁、抗疲劳、增强免疫力的作用[5]。 患者，女，58岁，2018年6月12日以“便秘10余年，加重1个月”为主诉就诊。 患者10年前因家庭原因情感受挫，出现排便困难，艰涩难下，平均5～7d/次，伴有腹部胀满不适，服用通秘丸、麻子仁丸、滋阴润肠口服液、乳果糖等药物时症状可缓解，停药后仍大便干结，排便困难。患者自述10年来多处求治，服用中药百余剂。观其药方，多为攻下、润肠之品，服药时大便通畅，停药后症状如故。 刻下症：便秘10余年，大便常5～7d/次，艰涩难下，近1个月出现腹部胀满较前加重，排便后减轻，烦躁易怒，晨起口微苦，纳差，睡眠尚可，舌质淡，苔薄白腻，脉弦细，重按无力。 中医诊断为便秘，证属肝郁脾虚。治疗以健运中焦为主，兼以疏解少阳郁滞之气机。予小建中汤合四逆散加减治疗。 处方：饴糖50g（烊化），生白芍、生白术各30g，大枣20g（擘），柴胡12g，桂枝、炒枳实、生姜各10g，炙甘草6g。6剂，每日1剂，水煎服，早晚饭后1h各温服1次。 2018年6月18日二诊： 患者自述服药第2日开始排便较前顺畅，大便2d/次，晨起口苦症状明显缓解，便前未再出现腹部胀痛，守上方加炒山楂、炒麦芽各20g，再服6剂，煎服法同前。 2018年6月24日三诊： 患者复诊时述大便每日1次，未再出现排便困难，质软成形，食欲明显改善，烦躁易怒情绪较前明显减轻，守二诊方去生白术，将柴胡用量加至15g，另加香附12g，陈皮15g，再服15剂，煎服法同前。 1年后随访，患者自述只要饮食作息规律，未在出现排便困难症状。 本例患者为老年女性，脏腑功能衰退，早年又因情感受挫，造成肝气不疏，气机郁滞，气机失调，出现烦躁易怒、晨起口苦等肝气乘脾之症，导致脾胃运化功能失常，气血生化乏源，无力濡养与推动肠道糟粕向外排出，出现便秘、艰涩难下，大便壅滞肠道，不通则痛，出现便前腹部胀痛，便后痛减。结合患者的脉诊资料，辨为肝郁脾虚型便秘；治疗应疏肝解郁，理气健脾；给予小建中汤合四逆散加减治疗，药用饴糖、桂枝、生姜温中健脾，白芍、大枣、甘草养血敛阴，柴胡、枳实疏肝理气，重用生白术补虚润肠。二诊患者便秘、腹胀症状均有明显缓解，食欲不振稍有缓解，效不更方，在上方基础上加炒山楂、炒麦芽消食健脾。三诊患者便秘症状基本缓解，食欲明显改善，时有烦躁情绪，故二诊方去生白术，增加柴胡用量，加香附、陈皮以增强疏肝解郁之力。在注重整体辨证的基础上，诊治时体现了中医慢病守方、效不更方的特点。 便秘的临床用药以攻下、润肠之品多见，但顽固性便秘病因复杂，多与肝脾功能失调有关，用药后症状虽得以缓解，但停药后易复发，究其原因，必当察色按脉，先别阴阳，如《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”小建中汤和四逆散均出自《伤寒杂病论》，两方合用共奏疏肝健脾、舒畅气机之功。书中虽未明确记载两方治疗便秘的条文，但现代医家临床治病时不能只拘泥于条文，应抓住疾病的病机，病机相同则用药效如桴鼓。 参考文献 [1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:249-250. [2]黄爱华,迟玉广,曾元儿,等.枳实黄酮对功能性消化不良大鼠胃肠动力的影响[J].中药新药与临床药理,2012,23(6):612-615. [3]赵亮亮,朱明军,孙阳,等.小建中汤治疗心悸的临床体会[J].中国民间疗法,2019,27(16):15-16. [4]叶刚飒,余书洪,杨卫芳,等.生姜的有效成分与药理作用研究进展[J].浙江树人大学学报(自然科学版),2011,11(3):24-27. [5]郭琳,苗明三.大枣现代研究分析[J].中医学报,2014,29(4):543-545. END |
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