痛风急性发作的治疗

zjshzq 2020-07-29

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本文包含几条推荐总则和针对常见临床问题的推荐意见（图1），涵盖了高尿酸血症与痛风的诊断、治疗和管理。

图1 高尿酸血症与痛风诊治流程图

问题1：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗。

痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID(足量、短疗程)，对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素(1B)；
有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂(2B)；
痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗(2B)；
疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(2C)。

痛风发作和缓解的机制

痛风的发作

MSU晶体基础上发生痛风，最典型的发作是伴随关节疼痛、红肿、灼热的快速发作。病理上，受痛风发作影响的关节的特征是滑膜组织和滑膜液中有明显的中性粒细胞浸润。

许多可溶性介质与痛风发作的起始和增强有关，包括促炎细胞因子、脂质介质和补体。然而，在痛风发作的启动中起关键作用的细胞因子是IL-1β(下图)。MSU晶体与常驻巨噬细胞相互作用，激活NLRP3炎症体（即含有NOD、LRR和嘧啶结构域的蛋白3--NOD, LRR, pyrin domain-containing protein 3）炎症体，导致生物活性IL-1β的释放。临床试验表明，靶向IL-1β的生物制剂在痛风发作中具有抗炎作用；这些药物可以预防首次痛风急性发作的发生，并对曾有痛风发作的患者可以预防再发，并且一旦出现痛风症状可用于治疗。

痛风发作的引发和解决机制

急性关节炎症是由促炎细胞因子，特别是IL-1β产生所引起的，其产生和释放是一个多步骤过程。IL-1β基因转录和前IL-1β的产生是由Toll样受体2 (Toll-like receptor 2，TLR2)或TLR4的激活诱导的。由于代谢改变所致游离脂肪酸（FFA;如棕榈酸（C16：0））积累，或在细菌感染过程中释放的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）可以分别触发TLR2或TLR4信号传导，从而诱导前IL-1β（pro-IL-1β）在细胞内累积。尿酸钠(MSU)晶体的摄取激活NLRP3炎症体，导致caspase 1 （半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1）的激活，caspase 1酶促将前IL-1β加工成生物活性IL-1β。IL-1β信号启动促炎介质的产生和分泌，如IL-6和IL-8。IL-8将中性粒细胞募集到关节腔，从而放大痛风发作。一段时间后，痛风发作通过关节中产生抑制促炎因子的抗炎因子，如IL-1受体拮抗物(IL-1ra)、IL10、IL37和转化生长因子β1 (TGFβ1)，后自行消退。此外，关节中的大量中性粒细胞最终死亡，要么是由于正常的细胞更新，要么是由于摄取了MSU晶体。这些垂死的嗜中性粒细胞释放它们的染色体DNA(称为嗜中性粒细胞胞外陷阱，neutrophil extracellular traps ，NETs)，这一过程称为NETosis。聚集NETs(aggNETs)隔离接触促炎介质并因此灭活促炎介质，这导致痛风发作的缓解。

MSU：尿酸（单）钠；TIR：Toll/IL-1受体结构域。

在证实NLRP3炎症体参与痛风发作后，据信只有MSU晶体可以形成NLRP3-ASC-caspase 1蛋白复合物并激活，该复合物将前IL-1β加工成生物活性IL-1β。然而，MSU晶体可存在于一些高尿酸血症的无症状个体和曾有痛风发作的个体中，但也可能不会诱发急性炎症反应。组织内巨噬细胞产生生物活性IL-1β依赖于两个信号，一个信号上调IL1B转录和前IL-1β的合成，另一个信号激活NLRP3炎症体。损伤相关分子模式(如游离脂肪酸)和微生物产物(如脂多糖)已被鉴定为上调IL-1β基因和前IL-1β蛋白水平的信号。在痛风发作的起始阶段，NLRP3炎症体介导的生物活性IL-1β的产生似乎很重要。然而，一旦中性粒细胞进入炎症部位，炎症体的作用就被丝氨酸蛋白酶绕过，如丝氨酸蛋白酶3和中性粒细胞弹性蛋白酶，这表明痛风发作的有效治疗需要靶向炎症体和中性粒细胞丝氨酸蛋白酶。

痛风或高尿酸血症患者的骨髓细胞(如单核细胞)比年龄匹配和性别匹配的健康个体产生更高水平的促炎细胞因子。这一发现与单核细胞暴露于可溶性尿酸盐有关。尿酸盐暴露导致免疫或先天记忆的训练状态，导致表观遗传修饰，如脱氧核糖核酸甲基化和组蛋白甲基化和乙酰化，从而导致这些细胞产生更多的促炎细胞因子，如IL-1β和IL-6。

痛风发作的缓解

痛风发作是一种自限性炎症--发红、关节肿胀和剧烈疼痛通常在7-10天后消失。已经提出了几种缓解机制。除了之前提到的在痛风发作时促进炎症作用(通过加工前IL-1β)外，中性粒细胞也可能有助于痛风发作时炎症缓解。抗炎介质(如IL-1受体拮抗剂、IL-10和转化生长因子β1)或中性粒细胞促分解的脂质的产生增加，可能下调关节炎症。此外，免疫和非免疫细胞释放抗炎IL-1家族成员IL-37也抑制痛风中的炎症。

在痛风发作的后期，存活嗜中性粒细胞对死亡嗜中性粒细胞的吞噬作用可促进转化生长因子β1（TGFβ1）的产生和炎症反应的缓解。此外，在吞噬MSU晶体后，垂死的中性粒细胞释放出它们的DNA(这些纤维被称为中性粒细胞细胞外陷阱，NETs)，这一过程被称为NETosis。在高中性粒细胞密度下，聚集的NETs (aggNETs)螯合被丝氨酸蛋白酶降解的促炎细胞因子和趋化因子，导致痛风发作的缓解。

痛风发作常规治疗

快速有效地控制急性炎症反应是治疗痛风发作的基础；
非甾体抗炎药、秋水仙碱和皮质类固醇，推荐单独或联合使用，具有相似的功效；
抗炎药物的个体化选择基于患者已有共病和伴随用药；
提供便利在痛风发作起始后应能尽快开始治疗；
2020美国风湿病学会ACR指南：与上述推荐类似，强烈推荐痛风急性发作期将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉内注射）作为首选（证据级别：高）；
2020美国风湿病学会ACR指南：有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗方案（证据级别：低）；
20202020美国风湿病学会ACR指南：对于无法接受上述药物的口服剂型者，强烈推荐使用糖皮质激素肌肉、静脉或关节内注射，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）。

秋水仙碱

痛风急性发作的抗炎镇痛治疗各国指南、共识推荐意见基本相似。秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物，目前仍是痛风急性发作的一线用药。研究显示，与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风同样有效，且不良反应明显减少[67]。因此推荐急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1 mg，1 h后追加0.5 mg，12 h后改为0.5 mg qd或bid。秋水仙碱是CYP3A4和P-糖蛋白的底物，在CYP3A4或P-糖蛋白抑制剂存在时，血液中秋水仙碱的浓度增加。因此正在使用P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂(如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米等)及经CYP3A4代谢的药物(如他汀类降脂药)的患者，慎用秋水仙碱或减量使用。

秋水仙碱用于治疗痛风发作

研究证明，低剂量秋水仙碱(1.2mg，1小时后0.6mg)优于高剂量秋水仙碱，因为副作用少得多，但获益相似（Terkeltaub, R. et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare. Arthritis Rheum. 62, 1060–1068 (2010)）
在2020年美国风湿病学会ACR的痛风指南中也强烈推荐低剂量秋水仙碱进行治疗；
肾功能受损的患者或接受细胞色素P450 3A4 (CYP3A4)或P-糖蛋白(也称为MDR1)抑制剂的患者可能需要进一步降低秋水仙碱剂量。

NSAID

NSAID也是痛风急性期一线用药，建议早期足量服用。首选起效快、胃肠道不良反应少的药物。老龄、肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。痛风急性发作时，选择性COX-2抑制剂(依托考昔)治疗2～5 d时疼痛缓解程度与非选择性NSAID(吲哚美辛和双氯芬酸)相当，但胃肠道不良反应和头晕的发生率明显减低[68]。非选择性NSAID可能影响小剂量阿司匹林的抗凝活性[69]，增加上消化道不良反应。对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先考虑选择性COX-2抑制剂(塞来昔布)与阿司匹林联用。所有NSAID均可能导致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全[70]。因此，对于痛风合并肾功能不全患者，建议慎用或禁用NSAID，GFR<60 ml·min－1·(1.73 m2)－1时不建议长程使用，GFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1时禁用。

糖皮质激素

糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与NSAID相似，但能更好地缓解关节活动痛。目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物[14,48]。为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率[71,72]，专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物，仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素治疗，建议口服强的松0.5 mg·kg－1·d－1，3～5 d停药；其他激素，如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换[14,20]。当痛风急性发作累及1～2个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。

联合应用

对于严重的急性痛风发作(疼痛VAS≥7)、多关节炎或累及≥2个大关节者，建议使用2种或以上镇痛药治疗[14]，包括秋水仙碱与NSAID、秋水仙碱与口服糖皮质激素联合使用以及关节腔糖皮质激素注射与其他任何形式的组合。本指南不建议口服NSAID和全身糖皮质激素联用。

新药物（见问题3）

卡纳金单抗（Canakinumab或卡纳单抗）也是痛风发作的有效治疗，但其使用受到成本限制，目前仅用于其他选择无效或禁忌的患者。

一项随机对照试验也显示，IL-1受体拮抗剂anakinra（阿纳白滞素）与非甾体抗炎药、秋水仙碱和泼尼松相比非劣效（Rheumatology 58, 1344–1352 (2019)）

2020美国风湿病学会ACR指南认为，在不耐受或存在禁忌症而不能使用上述三类药物时，有条件推荐使用IL-1抑制剂（证据级别：中）

问题2：痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施。

痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量(0.5～1 mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3～6个月(1A)；对于肾功能不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量(2B)；
不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松≤10 mg/d)预防发作，至少维持3～6个月(2B)；
建议小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作(2B)。

长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。痛风患者开始服用降尿酸药物后，由于血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作。

降尿酸治疗初期(3～6个月)，血尿酸水平显著降低，约12%～61%的患者可出现痛风反复发作[44,73]，继续治疗8～12个月，痛风发作频率可显著降低[74]；如同时给予小剂量秋水仙碱(0.5～1.0 mg/d)，3～6个月内痛风发作频率下降至20%左右[73]。国内外指南均推荐首选小剂量(0.5～1.0 mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3～6个月[17,46,49,75]。对于肾功能不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量[19]：

eGFR 35～59 ml·min－1·(1.73 m2)－1时，秋水仙碱最大用量0.5 mg/d；
eGFR 10～34 ml·min－1·(1.73 m2)－1时，秋水仙碱最大用量0.5 mg/次，隔日1次，
eGFR<10 ml·min－1·(1.73 m2)－1时禁用秋水仙碱。

对秋水仙碱不耐受的患者，国内外指南均推荐使用小剂量NSAID作为预防痛风发作的二线药物。降尿酸治疗期间，小剂量NSAID(萘普生250 mg bid、消炎痛50 mg bid)可明显降低痛风发作频率[14,76]。药物剂量和疗程与药物的不良反应相关。虽有大量研究资料显示选择性COX-2抑制剂长期使用胃肠道副作用明显小于非选择性NSAID，但目前尚无证据支持，预防痛风发作首选选择性COX-2抑制剂。

对于秋水仙碱和NSAID不耐受或存在禁忌的患者，如慢性肾功能不全，国内外指南均推荐使用小剂量糖皮质激素(强的松≤10 mg/d)作为预防痛风发作用药。有研究显示，小剂量糖皮质激素可明显降低痛风发作频率，疗效与NSAID相当，但略低于秋水仙碱[76]。

NSAID和糖皮质激素长期使用时，需同时口服胃粘膜保护剂。此外，应密切关注心血管安全性、肝肾毒性、胃肠道反应及骨质疏松等药物不良反应。

有研究提示[73]，小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，有助于降低降尿酸药物治疗初期痛风急性发作的风险。

预防性抗炎

开始降尿酸治疗或增加降尿酸药物剂量均可能与痛风发作有关；
开始降尿酸治疗时，应接受减少痛风发作的抗炎预防‘
预防性抗炎治疗优先选择秋水仙碱(0.5mg，1-2次/日)或低剂量非甾体抗炎药
低剂量皮质类固醇治疗在秋水仙碱或非甾体抗炎药禁忌、无效或不耐受的患者中可使用；
IL-1抑制剂（canakinumab）也能有效预防痛风发作（Ann. Rheum. Dis. 70, 1264–1271 (2011)；Arthritis Care Res. 64, 1447–1461 (2012).），但尚未在任何国家批准用于预防性抗炎；
有研究显示（Ann. Rheum. Dis. 77, 270–276 (2018).）：与不进行预防的固定高剂量非布司他相比，采用秋水仙碱预防的非布司他从低剂量逐渐增加到高剂量或固定高剂量非布司他均可有效减少痛风发作，同时表明（非布司他）“从低开始，缓慢进行”的剂量增加策略可减少抗炎预防的需要。

问题3：难治性痛风的定义和治疗原则

难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：
(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360 μmol/L；
(2)接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；
(3)存在多发性和(或)进展性痛风石(2C)。
治疗方面建议：
将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗(2B)；
疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用白细胞介素1(IL-1)或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂(2C)；
如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗(2C)。

难治性痛风的定义及其治疗原则是目前广大临床医生普遍关注的重点，迄今国内外尚缺乏共识。2008年Fels和Sundy[77]认为，难治性痛风应同时具备以下两条：持续存在的痛风临床表现；血尿酸始终不能降至360 μmol/L以下。该类患者常表现为关节持续肿胀、疼痛、多发性痛风石和关节破坏、生活质量差等。由于依从性差、对降尿酸药物不耐受或合并慢性肾脏疾病降尿酸药物剂量受限等原因，患者血尿酸常不能降至360 μmol/L以下。

近年来多项难治性痛风的临床研究将基线血尿酸≥480 μmol/L，且存在下列临床特征中的至少一条定义为难治性痛风[78,79]：

在过去18个月，痛风发作3次以上；
至少1个痛风石；
持续性关节疼痛或者影像学显示痛风相关的关节损伤；
别嘌醇治疗存在禁忌，或使用最大剂量别嘌醇治疗3个月以上时血尿酸仍不达标者。

本文基于现有文献及共识意见给出前述定义[46,47]。

难治性痛风的治疗原则主要包括两点：降低血尿酸水平和改善临床症状。

在降低血尿酸水平方面，普瑞凯希(Pegloticase，聚乙二醇重组尿酸酶制剂)对大部分难治性痛风有较好的疗效，且其药代动力学不受年龄、性别、体重和肌酐清除率的影响[80]，可用于传统降尿酸治疗无效的难治性痛风[81]。普瑞凯希8 mg，每2周给药1次疗效最好，不良反应最小。普瑞凯希静脉注射的不良反应(肌肉骨骼疼痛、脸红、红斑、恶心/呕吐、呼吸困难、头疼、血压变化、荨麻疹)发生率为20%～40%[82]，该现象多发生于抗普瑞凯希抗体滴度高的患者，因此在用药前需给予抗组胺药物和糖皮质激素预防以降低不良反应的发生[81]。对于葡萄糖6磷酸酶(G-6-pase)缺陷的患者，应避免使用普瑞凯希，以防止增加溶血和高铁血红蛋白血症的发生风险[81]。对于伴有心血管疾病患者应避免使用普瑞凯希，以防加重心衰。虽然尿酸氧化酶在中国尚未上市，但原研药已引入中国，且仿制品正在开发。基于现有研究及以往指南建议[17,47,52,75]，本指南建议普瑞凯希用于难治性痛风的降尿酸治疗。
近年来，新型痛风抗炎镇痛药物IL-1拮抗剂逐渐用于痛风的治疗和预防。国际上已批准用于风湿性疾病的IL-1拮抗剂主要有阿纳白滞素(Anakinra)、卡那单抗(Canakinumab)和利纳西普(Rilonacept)，均未在中国上市。ACR分别于2011年、2012年推荐阿纳白滞素和卡那单抗用于严重的急性痛风性关节炎的治疗[15]。2013年卡那单抗被欧洲药品管理局(EMA)批准用于不耐受或常规抗炎镇痛药物存在禁忌的痛风。利纳西普虽然预防痛风有效，但尚未得到国际权威机构的推荐。
对于存在痛风石并出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量的患者，可考虑手术治疗[39,83]。

在指南中明确提出“难治性痛风”的概念；并对其管理和治疗方案进行了详细推荐。

问题4：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择

高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量(1C)；
建议eGFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1时降尿酸药物优先考虑非布司他(2C)。

慢性肾脏疾病是高尿酸血症与痛风患者常见合并症，为避免肾功能受损影响药物代谢和排泄，导致药物蓄积中毒，国内外专家均建议应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物，及时调整药物的起始剂量和最大剂量[17,21,49,57]。

别嘌醇进入体内后，在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇，全部经肾脏排出体外，肾功能不全时易在体内蓄积，增加药物中毒风险[57]。因此建议：

CKD1～2期[eGFR≥60 ml·min－1·(1.73 m2)－1]时，别嘌醇起始剂量为100 mg/d，每2～4周增加100 mg/d，最大剂量800 mg/d。
CKD 3～4期[eGFR 15～59 ml·min－1·(1.73 m2)－1]时，起始剂量50 mg/d，每4周增加50 mg/d，最大剂量200 mg/d。
CKD 5期[eGFR<15 ml·min－1·(1.73 m2)－1]禁用。

别嘌呤醇

别嘌呤醇EULAR和ACR都建议最大起始剂量为100mg/天，或中度至重度肾功能损害患者的最大起始剂量为50mg/天。

ACR建议，即使是在肾功能受损的患者中别嘌呤醇的剂量可以逐渐增加；

但EULAR推荐，基于对在肾功能受损患者AHS的担忧，剂量应在该人群中受到限制。

苯溴马隆口服后50%被吸收，其代谢产物主要通过胆道排泄。

在轻中度肾功能不全患者，具有良好的降尿酸作用且不导致药物蓄积和肾脏进一步损害[84]。
对于CKD 4～5期[eGFR<30 ml·min－1·(1.73 m2)－1]患者不推荐使用。

苯溴马隆

有肾结石病史的患者应避免使用尿酸排泄剂，尿酸排泄剂对慢性肾病患者的疗效可能较低；

非布司他口服后主要在肝脏代谢，经肾脏和肠道双通道排泄，与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳[84,85,86]。有研究表明，非布司他对合并4～5期慢性肾脏疾病的痛风患者仍有一定的治疗效果[86]。

对CKD 4～5期患者，非布司他推荐起始剂量为20 mg/d，最大剂量40 mg/d[57]。

问题5：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择

高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂(2C)，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等单独用于降压治疗(1C)；
合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙(2B)；
合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高血尿酸的药物(2C)。

高尿酸血症与痛风常合并高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等，这些疾病相互影响、互为因果。因此，坚持'综合治疗'的原则[87]，选择兼有降尿酸作用的药物、避免升尿酸药物。

高尿酸血症与痛风患者中47.2%～77.7%合并高血压。

降尿酸作用降压药：迄今仅发现氯沙坦和钙通道阻滞剂(二氢吡啶类钙通道阻滞剂如氨氯地平，长效钙通道阻滞剂如西尼地平)在降压的同时，兼有降尿酸作用[88]，并可降低痛风发作风险。
增加痛风风险降压药物：排钾利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和非氯沙坦血管紧张素II受体阻滞剂均明显增加痛风发生风险[89]。

因此建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等排钾利尿剂单独用于降压治疗。

高尿酸血症与痛风患者中67%合并脂代谢紊乱。

非诺贝特通过抑制URAT1，抑制肾近端小管尿酸重吸收，促进肾脏尿酸排泄[90]。
阿托伐他汀钙通过促进肾脏尿酸排泄[91]降低血尿酸水平。

因此推荐合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特。合并高胆固醇血症患者，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙。

高尿酸血症与痛风患者中12.2%～26.9%合并糖尿病。

降尿酸作用降糖药：目前已明确具有降尿酸作用的降糖药物主要有α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂和二甲双胍等。
不影响尿酸水平：胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂利拉鲁肽和艾塞那肽均不影响血尿酸水平，但艾塞那肽可增加24 h尿酸排泄量和排泄分数，并改善尿pH[92]。
增加重吸收：胰岛素通过激活URAT1，促进肾近端小管尿酸重吸收。痛风合并糖尿病患者，胰岛素治疗后血尿酸水平平均升高75 μmol/L[93]，

因此建议合并糖尿病时，降糖药物优先选择兼有降尿酸作用的药物，次选对血尿酸水平无不良影响的药物。

ACR2020相关推荐

阿司匹林：小剂量阿司匹林有抑制尿酸排泄作用，但有条件反对停药（当患者因相关适应证需要使用阿司匹林治疗时）（证据级别：非常低）

非诺贝特：承认其有一定的降尿酸作用，但其使用不应以降尿酸为目的，“有条件反对加用或调整为非诺贝特”（证据级别：非常低）

氢氯噻嗪：对尿酸排泄有不利影响，可行的情况下有条件将该药物替换为另一种降压药物（证据级别：非常低）

氯沙坦钾：有降尿酸作用，可行的情况下有条件优选氯沙坦钾作为降压药物。

其他合并症补充

降尿酸

在已确诊心血管疾病患者中使用非布司他需要谨慎，在该人群中，尿酸排泄药物（或别嘌呤醇）可能是一线黄嘌呤氧化酶抑制剂，而非非布司他。

慢性肾病（CKD）患者需要更低的别嘌醇起始剂量，起始别嘌醇后，剂量增加应更缓慢。

有肾结石病史的患者应避免使用尿酸排泄剂，尿酸排泄剂对慢性肾病患者的疗效可能较低。

痛风发作治疗

高剂量强的松可能导致体重增加、高血压和血糖控制不良；

慢性肾病患者和服用CYP3A4抑制剂或P-糖蛋白的患者中秋水仙碱治疗不良事件的风险增加，这些患者的秋水仙碱剂量应降低；

慢性肾病患者和接受抗凝剂的患者应避免使用非甾体抗炎药；

伴CVD病史者降尿酸治疗

在本指南问题4中已有描述，并认为在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用非布司他，并密切关注心血管事件。相关内容已经附于问题后解释。在2020年ACR指南中，对伴有CVD病史者，如可行，推荐将非布司他替换为其他药物。两个指南的倾向性是有区别的，这也体现出欧美另一个重要的降尿酸药物别嘌醇在欧美人群中卓越的安全性，而亚洲和我国的患者对于别嘌醇可能面临更大风险的严重并发症。这也是亚洲指南一直有别于欧美的原因之一

痛风管理小结和一般原则（2012ACR & 2016EULAR指南）；

原则：