抑郁症快感缺失，你关注了吗？该如何识别和评估？

作为抑郁症核心症状之一，快感缺失对抑郁症临床诊治具有重要意义。

尽管抗抑郁药已显示出在改善患者低落心境和增强社会功能方面的优势，但首次接受治疗的临床治愈率仍不高，在改善快感缺失和认知损害症状方面仍不尽如人意，甚至因此导致难治性抑郁的发生^[1]。

失败是成功之母，因此，对治疗失败的病例应予以分析总结，从潜在的神经生物学角度去分析可能的临床类型甚至是具有预测性的临床症状，这种临床症状可具有预测疗效、疾病转归等指标的生物标记功能，从而为选择合适药物提供强有力的证据支持。

什么是快感缺失？

研究发现临床上几乎高达70%的抑郁症患者经历过明显的快感缺失症状，不仅损害社会功能，还会损害认知，以至于很难恢复正常的社会功能^[2]。

Anhedonia，中文翻译为快感缺失，是指体验快乐的能力下降或对快乐刺激的反应缺失^[3]，分为期待性和消费性快感缺失，在抑郁症的精神病理学中有重要作用，有研究认为它是奖赏系统发生缺陷的多方面反应^[4]。

DSM-5中将快感缺失和心境低落均视为抑郁症的重要症状，而且是伴有忧郁特征抑郁症患者的核心特征^[5]。DSM-5将anhedonia定义为“减少的兴趣或快感几乎出现在所有活动中”，临床上主要表现为减少的动机驱动和消费性快感^[6]。

尽管如此，作为抑郁症的一项症状，快感缺失并没有引起临床医师和研究者的足够重视。不少抑郁症的诊断和治疗也停留在按照诊断标准按部就班地依据核心症状和伴随症状的数量和严重程度进行简单对号入座，而对快感缺失症状的权重并没有给予充分再认识。究其原因，一方面可能与目前对快感缺失的概念没有得到普遍认同有关，另一方面可能是缺乏有效的评估工具。

预测抗抑郁药疗效，它是认真的！

临床实践发现，伴有快感缺失的抑郁症患者，可强烈预测接受抗抑郁药治疗后疗效不佳。基于基因组的抑郁症药物治疗研究(the Genome Based Therapeutic Drugs for Depression，GENDEP)将抑郁症的临床症状归结为6个维度：情绪、焦虑、睡眠、食欲、悲观和兴趣活动。

其中，兴趣活动水平低下可反映快感减少，可强烈预测抗抑郁药治疗应答不佳^[7]。无独有偶，STAR*D研究也有同样发现。此外，在对青少年抑郁症药物治疗的研究中发现，快感缺失是唯一的能够预测应用SSRIs治疗达到临床治愈所需时间和无抑郁症状天数的负性预测指标。

由此可见，具有快感缺失的抑郁症患者的病理生理机制、疾病特征以及患者对治疗的反应均有其特异性，且快感缺失也成为某些患者临床治愈后的残留症状^[8]。

因此，应重视发现和评估抑郁症的快感缺失症状，这有助于理解抑郁症的病理机制、根据临床分型制定更为有效的干预方案以及开展更为实际的基于评估的治疗。

快感缺失评估量表，该如何选择？

目前国外用于评估抑郁症快感缺失的工具主要包括斯奈思‑汉密尔顿快感量表^[9](Snaith‑HamiltonPleasure Scale，SHAPS)、福塞特‑克拉克快感量表^[10](Fawcett‑Clark Pleasure Capacity Scale，FCPS)、快感缺失量表(Dimensional Anhedonia Rating Scale，DARS)等。

在上述量表中，DARS 对于快感缺失的评估最为全面，具有较好地预测抑郁症治疗效果的作用^[11]，国内贾海玲等^[12]对DARS进行翻译和修订，并在抑郁症人群中进行了信效度验证，是临床治疗中对抑郁症患者快感缺失症状评估的有力工具。该量表主要包括兴趣爱好、食物/饮料、社会活动、感官体验4个维度，评定时间范围是“现在或当前”，采用0～4分的5级评分法，汇总4个维度评分，评分越高，意味着快感缺失症状程度越低。

除此之外，HAMD-17中的第7个条目“工作和兴趣”可用于抑郁症快感缺失的评估，评分标准将该项条目的内容涵盖的范围为生活、工作和学习，这与快感缺失对患者造成的广泛而深刻的影响而言，内容显然相对简单，不足以全面反映患者快感缺失的症状和严重程度。另外，这种对概念的定义导致评估的精确性不够，可操作性不强。

而在国外常用的量表中，SHAPS和FCPS 仅专注于测量消费性快感缺失，量表内容无法涵盖快感缺失的各个维度。与上述量表相比，DARS能够涵盖快感缺失的各个维度，则更具有临床可行性，可以对抑郁症进行分型，从而实施更为个体化的干预方案。

总结

总之，快感缺失是抑郁症临床表现的重要甚至核心症状，可制定疾病分型、预测疗效和预后转归，极有可能是基于症状的“生物标记物”。在治疗过程中，应予以充分识别、评估，并以此制定合理的治疗方案。

专家简介

孙达亮

医学博士，天津市安定医院副主任医师、老年科主任、精神卫生研究所行为医学研究室副主任、住院医师规范化培训教学小组组长。

中华医学会精神医学分会青年委员；中华医学会精神医学分会焦虑障碍协作组委员、精神创伤协作组委员；中国生命关怀协会精神医学专业委员会常委；北方精神医学论坛委员；天津市康复医学会精神及智力残疾康复专业委员会副主任委员；天津市医师协会精神科医师分会委员；天津市心理卫生协会心身医学专业委员会副主任委员；天津市健康教育巡讲专家。

曾参与国家自然科学基金面上项目3项、国家科技部重点攻关计划项目1项，主持天津市卫计委重点资助课题1项，以第一作者和通讯作者身份发表医学论文21篇，其中SCI 5篇。

参考文献：

[1] Buckner J D, Joiner T J, PettitJ W, et al. Implications of the DSM's emphasis on sadness and anhedonia inmajor depressive  disorder[J]. PsychiatryRes,2008,159(1-2):25-30.

[2] Mcintyre R S, Woldeyohannes H O, SoczynskaJ K, et al. Anhedonia and cognitive function in adults with MDD: results fromthe International  Mood DisordersCollaborative Project[J]. CNS Spectr,2016,21(5):362-366.

[3] Der-Avakian A, Markou A. Theneurobiology of anhedonia and other reward-related deficits[J]. TrendsNeurosci,2012,35(1):68-77.

[4] Whitton A E, Treadway M T,Pizzagalli D A. Reward processing dysfunction in major depression, bipolardisorder and  schizophrenia[J]. Curr OpinPsychiatry,2015,28(1):7-12.

[5] 美国精神医学学会. 张道龙，译. 精神障碍诊断与统计手册(案头参考书)[M]. 5版. 北京:北京大学出版社,2014.

[6] Barbano M F, Cador M. Differentialregulation of the consummatory, motivational and anticipatory aspects of feeding behavior by dopaminergic andopioidergic drugs[J]. Neuropsychopharmacology,2006,31(7):1371-1381.

[7] Uher R, Perlis R H, HenigsbergN, et al. Depression symptom dimensions as predictors of antidepressanttreatment outcome:  replicable evidencefor interest-activity symptoms[J]. Psychol Med,2012,42(5):967-980.

[8] Hasler G, Drevets W C, Manji H K, et al.Discovering endophenotypes for major depression[J].Neuropsychopharmacology,2004,29(10):1765-1781.

[9] Snaith R P, Hamilton M, MorleyS, et al. A scale for the assessment of hedonic tone the Snaith-HamiltonPleasure Scale[J]. Br J Psychiatry,1995,167(1):99-103.

[10] Fawcett J, Clark D C, Scheftner WA, et al. Assessing anhedonia in psychiatric patients[J]. Arch GenPsychiatry,1983,40(1):79-84.

[11] Rizvi S J, Quilty L C, Sproule B A,et al. Development and validation of the Dimensional Anhedonia Rating Scale(DARS) in a  community sample andindividuals with major depression[J]. Psychiatry Res,2015,229(1-2):109-119.

[12] 贾海玲，王丽，安静，等. 快感缺失量表中文版在中国抑郁症患者中的信效度研究[J]. 中华精神科杂志,2020,53(3):216-220.

阿戈美拉汀治疗成人抑郁症  医疗保健专业人士信息

以下内容相关建议：

-监测肝功能

-与强效CYP1A2抑制剂的相互作用

阿戈美拉汀概述

阿戈美拉汀于2009年2月在欧洲注册，自2011年4月以来在中国用于治疗成人抑郁症。

阿戈美拉汀和肝毒性风险

阿戈美拉汀的上市后肝损伤报告，包括肝功能衰竭（少数几例存在肝脏风险因素的患者报告了死亡或肝移植）、肝酶高于正常上限值的10倍、肝炎和黄疸。多见于治疗开始的起初的几个月。肝损害的多为肝细胞性的，而在停用阿戈美拉汀后，这些患者的血清转氨酶水平通常会恢复正常。

肝功能监测建议

1. 如果发生以下情况，请勿使用阿戈美拉汀：乙肝病毒携带者/患者、丙肝病毒携带者/患者、肝功能损害患者或转氨酶升高超过正常上限者。

2. 开始治疗前

• 对有肝损伤危险因素的患者，应在仔细权衡获益和风险后处方阿戈美拉汀：肥胖／超重，非酒精性脂肪肝，糖尿病，酒精使用障碍／或大量酒精摄入，正接受可能引起肝损害的药物。

• 检查患者的肝功能检测值，开始治疗前，应对所有患者进行基线肝功能检查：ALT和／或AST基线值超过正常上限的患者不应该开始阿戈美拉汀治疗。

3. 为您的患者处方肝功能检查（ALT/AST）：增加剂量时，应按照与起始治疗相同的频率再次进行肝功能检查；对于血清转氨酶升高的患者，应在48小时内重复检查其肝功能。

4. 治疗期间：如果出现下述情况，应立即停用阿戈美拉汀：

• 出现任何提示有潜在肝损伤的症状或体征的患者（如尿色深、大便颜色浅、皮肤／巩膜黄染、右上腹部疼痛、新出现的持续无法解释的疲乏），

• 血清转氨酶升高超过正常上限值。

      停用阿戈美拉汀后应重复进行肝功能检查直至血清转氨酶水平恢复正常

5. 告知您的患者：肝功能检查的重要性以及，警惕肝损伤的体征和症状。

6. 提醒：如出现以下情况该怎么办：

• ALT和／或AST升高>正常上限值→立即停止治疗，重复血液检查直至正常

• 肝损伤的体征和症状*→立即停止治疗，重复血液检查直至正常

      *尿色深、大便颜色浅、皮肤／巩膜黄染、右上腹部疼痛、新出现的持续无法解释的疲乏

与CYP1A2强效抑制剂的相互作用

1. 禁止阿戈美拉汀与强效CYP1A2抑制剂（如氟伏沙明、环丙沙星）同时使用。

2. 阿戈美拉汀主要经细胞色素P450 1A2 （CYP1A2）（90%）和CYP2C9/19（10%）代谢。与这些酶有相互作用的药品可能会降低或提高阿戈美拉汀的生物利用度。氟伏沙明是强效CYP1A2抑制剂和中度CYP2C9抑制剂，可显著抑制阿戈美拉汀的代谢，导致阿戈美拉汀暴露增加。

3. 体内研究，阿戈美拉汀对CYP450同工酶没有诱导作用。阿戈美拉汀对CYP1A2酶（体内）和其他CYP450（体外）没有抑制作用。因此，阿戈美拉汀不会改变经CYP450代谢的药物的暴露量。

该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品，本材料仅供医疗卫生专业人士使用

审批号：MAT-CN-2013513

有效期：2022年7月