|
益气升阳法是李东垣以《黄帝内经》为基础，汲取张仲景以及唐宋诸多医家辨证论治体系及临证经验，受其老师张元素和河间学派的熏陶[1]，针对“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”的病机，结合自己的临床经验所提出的，其核心思想为“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。并沿袭此法创制了一系列方剂流传后世，如补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤、清暑益气汤等[2]。辨证施治是中医认识和治疗疾病的准则，是理法方药运用于临床的过程。余有幸随顾勤教授应诊，对其临床运用益气升阳类方治疗慢性胃炎有所感悟，遂拟从临床治疗最常用的补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤入手，辨析此升阳三方的汤证特征及组方思路，介绍三方用于治疗慢性胃炎相关经验，以飨读者，为临床辨治提供新方法和新思路。 1 补中益气、升阳举陷——补中益气汤补中益气汤出自《脾胃论·卷中》。陈潮祖将该方所治临床表现简单归纳为“气虚不荣、气虚不固、气虚不摄、气虚不举、气陷不升、气郁不达”6类[3]很是形象贴切。笔者随诊发现，该汤证所治慢性胃炎患者临床症见形体瘦消，疲乏无力，食少纳呆，另可见胃脘部胀满不适、难以名状，少腹及肛门坠胀，或频繁便意、欲解不出，或腹泻或大便稀、不成形或飧泄不止，畏寒怕冷，身热汗出，舌质淡苔薄白等诸多上焦精不上承、中焦升举无力、下焦统摄无权的表现，为严重的脾胃气虚证候。其核心病机在于脾胃气虚，清阳下陷，属虚证，治以补中益气，升举清阳为要。《本草正义》云：黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”[4]故全方重用黄芪为君药，一般30 g起用，严重脏器下垂、少腹坠胀者可生、炙黄芪并用；以党参大补下焦元气，津气两伤者，恐甘温补气助热伤阴，可易党参为气阴双补之太子参；炒白术健脾燥湿，炙甘草甘温补中，与黄芪同奏实卫固表、补中益气之功，共为臣药；血为气之母，气虚日久，必损及血分，取当归养血调肝、补血和营，首先可协党参、黄芪补气养血，其次其气轻，辛散能行血，可温补少阳春升之气；陈皮健脾和胃，降逆化痰，行气却易耗气伤气，故用量宜小，一般3~6 g即可，陈降芪升，升降相因。李东垣认为，脾气的上升与肝胆春生之令的升发有着密切关系，“春气升则万化安”，肝胆行春生之令则脾能升清，故在风药的运用中，多用升发肝胆之药以升提脾阳[5]，以蜜升麻引胃气上腾，升发脾阳，醋柴胡疏肝气携少阳之气上升，协助黄芪共奏升阳举陷之效；如此，元气虚弱得辛甘温之药以培补，下陷之清气借风药以复位，脾健胃和，五脏乃安。临床运用可灵活加减此方：饮食不香者，佐焦山楂15 g，六神曲15 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g等健胃消食之品醒脾助运；嗳气甚，腹胀满者，酌加木香6 g，枳壳10 g等理气和胃消胀满；大便稀溏，形体偏胖者常合参苓白术散加入砂仁3 g，山药10 g，薏苡仁10 g等，缓缓图之，效果颇显。 2 益气升阳，除湿清热——升阳益胃汤升阳益胃汤为李东垣治疗秋燥夏热与夏湿季节交替所用方。患者脾胃素虚，中焦运化不足，适逢燥气当令，湿热余气未退，湿热阻气[6]，气机升降失常，故临床此类患者多症见形体消瘦，语声低微，食少纳呆，肢体困重，耳鸣、耳闭气，口干、口苦，脘腹嘈杂、灼热，空腹为甚，嗳腐吞酸，小便频，大便稀散不成形或黏腻不爽，舌质红苔黄等。或可兼见洒淅恶寒，忧愁貌，此因脾胃气虚，水谷精微不能上荣于肺，卫外不固所致。其证机关键在于脾胃气虚，湿热中阻，虚实夹杂，治疗应以益气升阳，除湿清热为要，脾胃气虚程度较补中益气汤轻。方中黄芪、炙甘草、党参补益元气，以补为升，健运脾胃使阳气生发；陈皮、半夏燥湿化痰，黄连苦寒，泻火燥湿，除湿热之热。浊阴出下窍，浊阴归六腑，一方面从胃肠、膀胱排，取茯苓、白术、泽泻之品健脾化湿，保持胃肠通降，使邪有出路而不滞留于体内；另一方面从汗孔出，风药能发表，能祛湿，能助气行血，故以柴胡、防风、羌活、独活诸药合用，祛邪清火退热，搜百节之湿，使湿邪随汗而出，兼升脾胃之清阳，两者异曲同工，共奏祛湿之效，除湿热之湿。配合白芍酸收敛阴，制风药辛散之性，防其清阳自升，白芍能和营血，散肝舒脾，于土中泻木；生姜、大枣益气补中，滋脾生津，又能升腾脾胃生发之气而调和营卫。全方补中有散，发中有收，补益药与风药相须为用，元气得充则阴气自降，温补无呆滞之虞，升散而无耗气之弊[7]，清浊之气各行其道，补气而无气滞之弊，此即李东垣益气升阳法之精髓所在。处此方加减治疗慢性胃炎证属脾胃气虚，湿热中阻者，辨证抓住胃中嘈杂、肢体困重、耳鸣、耳闭气的证候特点，以脾胃气虚为本，湿郁生热皆因脾胃气虚的证机特点，治以益气升阳，除湿清热为要，而非单纯的化湿邪，清湿热，疗效显著，屡试屡验。灵活加减：咽喉堵塞感或异物感，但饮食下咽无碍者，酌加厚朴6 g，苏梗10 g，法半夏10 g合半夏厚朴汤之意行气散结，降逆化痰；咽燥口干者，以应时令加浙贝母15 g，山豆根10 g润肺化痰，清热利咽；胃中灼热，夜寐不安者常佐淡竹叶、竹茹各10 g清热利湿，宁心安神，舌体胖大水滑者加桂枝6 g温阳化气渗湿。 3 补中益气，升散郁火——升阳散火汤升阳散火汤出自《脾胃论·卷下》。方由生、炙甘草、防风、升麻、葛根、独活、白芍、羌活、党参、柴胡10味药组成，用治“男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之”。这里所涉及之热，触之烙手，郁在里不得宣泄，属于内热。《黄帝内经》有云：“阴虚生内热奈何?曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”顾勤教授常以原方治疗脾胃气弱，气郁化火者，常表现为面黄肌瘦，食少纳呆，畏风寒，口腔溃疡多发，口渴喜冷饮，然饮冷不解渴，身热汗出不畅，胃脘部嘈杂，胸中闷热，脉浮数等。顾勤教授认为，饮食劳倦，损伤脾胃，中焦气弱，运行不畅，阻则气火不得泄越，生郁火；心化血无源，则血虚，血虚则肝藏血不足，肝阳偏亢，由生“阴火”，即为内热。脾胃是滋养元气的源泉，饮食不节、情志内伤、劳逸过度及寒温不适皆可导致脾胃受损，脾胃虚损则人体正气不足而百病丛生，即“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”[8]。故临床表现多在形气不足畏风寒的同时，又见诸多燥热发于肌表的表现亦或头面部“上火”的症状如口舌生疮、咽喉肿痛，这是脾胃之气虚弱，气弱不能上行阳道，入于心，贯于肺，充实皮毛所致。郭威堂等[9]通过证素分析发现阴火的形成与脾虚致阴火不降是有密切关系的，与升阳散火汤的方证是相符的。此时当崇“火郁发之”的原则，治以补中益气，升散郁火。泻阴火者，以诸风药，风药升发阳气以滋肝胆之用，令阳气升，上出于阴分，再用辛甘温药接其升药，使火发散于阴分，是以益气升阳除其热。故方取柴胡为君药，散少阳之火；配合柴胡、升麻、葛根、防风、羌活皆属味轻气薄上行之品，气薄则发泄，升举清阳的同时使气机畅通，火邪得以发散。升麻、葛根散阳明之火，防风、羌活散太阳之火，独活散下焦少阴之火，共为臣药[10]；党参、炙甘草补益脾土，生甘草泻中焦郁热，白芍泻脾火而敛阴，酸敛甘缓，补中有散，散中有收，不致阴气损伤，共为佐使药，这样阴阳得以畅通平衡，中焦气弱得补，郁火得以升散，腹胀消，郁热除疾病自愈。 4 小结补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤三方均可甘温除热，用治慢性胃炎脾胃气虚证，治以益气升阳法。然在症状轻重、证机、治法却略有不同。补中益气汤、升阳益胃汤均以黄芪为君药，补中益气汤，热因脾胃气虚而起，甚者有脏器下垂、少腹坠胀等清阳下陷的表现，可见气虚程度较重，证属脾胃气虚，清阳下陷，治以补中、升阳为要；升阳益胃汤，热因属气虚挟湿，湿郁化热而起，患者既有食少纳呆，语声低微表现，又见胃脘部嘈杂、灼热，四肢疼烦等湿热征象，湿热兼见，证属脾胃气虚，湿热中阻，治以益气升阳，祛湿清热为要；升阳散火汤，以柴胡为君药，可见其气虚程度最轻，热因脾胃气弱，气机运行不畅而起，证属脾胃气弱，气郁化火，内热明显，治以补中益气，升散郁火为要。顾勤教授强调，益气升阳类方不仅仅局限于慢性胃炎、泄泻等消化系统疾病的施治，诸多医家用于治疗其他诸如内分泌[11]、神经系统疾病[12]等疗效均显著，不论病情如何复杂，只要在辨证准确、得其证机的基础上，结合每位患者不同的体质情况，燥湿相济，升降相因，辨证施治均可取得很好的疗效。 5 验案举隅 5.1 案例1补中益气汤。 患者男性，55岁，形体消瘦，面色萎黄，语声低微。初诊日期：2016年10月11日。 患者脘腹部嘈杂不适3年余，时有焦虑，疲乏无力，纳呆，小便调，大便干结难解，纳寐可，舌淡红，苔薄白，脉细弦数。既往有“胆囊息肉”病史。胃镜示：慢性浅表性胃炎。中医诊断：嘈杂；西医诊断：慢性浅表性胃炎；辨证脾胃气阴两虚，清阳不升。处方：太子参10 g，生白术15 g，炒白芍15 g，炙黄芪15 g，醋柴胡6 g，蜜升麻6 g，广陈皮6 g，全当归10 g，北沙参10 g，麦门冬10 g，酒女贞子10 g，炙甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎早晚各1次，200 mL饭后温服。药后嘈杂不适感减轻，体力渐复，守原法再进。继以补中益气丸善后，2个月后患者诸症减轻，食欲转佳，体力渐复。 按：本案患者形体消瘦，面色萎黄，言语低微，纳呆，疲乏无力，脾胃气虚之象显，时有焦虑、耳鸣，此为阳气不能上承头面所致；患者脘腹嘈杂不适，大便干结难解，此为中焦气郁不达，煎熬津液所致；结合患者年老体弱，素体亏虚，舌苔脉象辨证总属脾胃气阴两虚，清阳不升，治从益气健脾，养阴和胃，益气升阳。方拟补中益气汤加减。原方改人参为太子参，选用生白术，佐少许北沙参、麦门冬滋阴润肠；患者老年男性，“年过半百而阴自半”故加女贞子少许，在健脾的基础上滋补肝肾。本案患者属脾胃气虚轻症，未合并出现肛门坠胀、内脏下垂、津液不固等气虚重症表现，故整体辨证施治，取补中益气汤益气升阳，养阴和胃，继以补中益气丸药缓图，巩固善后，未见复发。 5.2 案例2升阳益胃汤。 患者男性，54岁，形体瘦弱，面色少华，语音低微。初诊日期：2017年9月19日。 患者诉近1个月来胃脘部嘈杂、灼热感，咽部干燥不适，异物感，有痰，语声低微，嗳气不甚，耳闭气，食不知味，二便正常，夜寐安。舌淡红，有小裂，苔薄白，脉滑数。胃镜示（2017年7月25日）：食管颗粒样增生，慢性胃炎伴胆汁反流增生，幽门螺杆菌（HP）（+）。胃镜病理显示：（胃角）中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，急性活动，局部腺体增生活跃，局部淋巴组织增生，已行HP根除治疗。中医诊断：嘈杂；西医诊断：慢性胃炎。辨证脾胃气虚，清阳不升，湿郁生热。处方：南北沙参各10 g，麦门冬10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，紫苏梗10 g，广陈皮6 g，生黄芪20 g，党参10 g炒白术10 g，茯苓10 g，醋柴胡6 g，蜜升麻6 g，羌活10 g，川黄连3 g，浙贝母10 g，山豆根10 g，生甘草3 g，14剂，每日1剂，水煎早晚各1次，200 mL，饭后温服。继服28剂，中气足，耳闭气未见，诸症减，此后守法进退调治月余，以巩固疗效。 按：本案以胃脘灼热、咽喉干燥不适为主要表现，患者脾胃气虚，清阳不升，故见语声低微、食不知味、耳闭气等症状；脾胃素虚，清阳不升，恰逢秋燥湿气未退，湿郁生热，耗伤肺胃津液，故见咽喉干燥不适，舌淡红，有裂纹，脉滑数；治从益气升阳，除湿清热，润燥化痰。方拟升阳益胃汤加减，合沙参麦冬汤、四七汤清养肺胃，生津润燥，降逆化痰；秋燥当润，故加少许浙贝母、山豆根，共奏润肺化痰、清热利咽之效。整体施治，脾胃气虚得以渐补，中气足，湿热渐祛，诸症悉减。 5.3 案例3升阳散火汤。 患者女性，52岁，形体一般，面色萎黄，语声低微，初诊日期：2017年10月15日。 患者苦于脘腹胀满闷不适半年有余，身热如火燎，扪之烙手，体温正常。多方求医不效，热未退腹胀反剧，遂来求治。刻下：患者脘腹胀满，不欲饮食，倦怠乏力，四肢麻木，身热口干，扪之发烫，少汗，头晕水肿，舌质淡胖，苔白而腻，脉沉细而迟。追问其饮食偏嗜，患者诉常以饮冷为舒。胃镜示：慢性胃炎。中医诊断：痞满；西医诊断：慢性胃炎。辨证脾胃气弱，火郁于里，不得外达。处方：蜜升麻6 g，葛根10 g，羌活10 g，独活10 g，生白芍10 g，太子参10 g，醋柴胡6 g，防风10 g，炙甘草6 g，生甘草3 g，当归身10 g。7剂，每日1剂，水煎早晚各1次，200 mL，饭后温服。另嘱其忌寒凉之物及冷水。二诊（2017年10月21日）：患者诉脘腹胀满减、热稍退，头晕水肿、四肢麻木亦有所改善。前方减炙甘草3 g，加生甘草3 g，鸡血藤10 g，继服7剂，诸症消失。随访1 a未见复发。 按：本案患者为腹胀满闷伴全身发热所苦，面色蒌黄、语声低微，皆属脾胃气虚征象，脾胃运化不足，气弱无力通达四末、肌表，弱则不畅，不畅则郁，郁而化热，所呈肌表郁热之象，扪之烙手，脾气虚则气血化源不足，四肢肌肉缺少气血充养，故面色不荣、倦怠，甚者出现肢体麻木等症；追问其饮食偏嗜，患者常以饮冷为快，致使脾运化津液功能低下，水湿停滞，出现头晕、水肿，由此前医从外感、湿温、阴虚、瘀血等治不效反剧。其病机关键在于脾胃气弱，郁火内炽，无力发散，故处原方升阳散火汤加减，益气升阳，解郁散火。2诊患者腹胀减轻发热稍退，药已中的，郁热渐除，减炙甘草，加生甘草加强清热泻火；患者四肢麻木日久，故于方中加鸡血藤少许活血养血通络。 |
|
|
