《伤寒论》六经方证辨治心悟（31）

（31）眩晕，汗证（后循环缺血，高血压病，颈椎病）

赵某，女，42岁，2013年8月20日初诊。

主诉：眩晕伴出汗1个半月余。

病史：患者于6月30日无任何诱因突发眩晕，当时感到天旋地转，恶心呕吐，全身大汗，当即去某医院诊为后循环缺血、交感神经型颈椎病、高血压病而住院治疗14天。出院后，剧烈的眩晕消失了，但每天仍然感到头晕，头重脚轻感时轻时重，伴全身出汗，动辄汗多。服药疗效不好，不久又去另一家医院住院治疗7天，前后在医院输液21天，仍然感到头晕汗出症状无明显减轻，无法上班。经人介绍求服中药。

既往有高血压病史15年，糖尿病史2年。平时坚持服用降压药及降血糖药，血压、血糖控制尚可。

刻诊：精神差，头晕目眩，头重脚轻感，右侧卧时眩晕加重，无耳鸣，不时出汗，动辄汗多，时恶心，乏力困顿，无头痛身痛，无颈项强痛，无发热恶寒，口渴不欲饮水，眠差，靠阿普唑仑片助眠，纳可，大便可，小便清长色白。口唇紫暗，舌质淡暗胖嫩，边有齿痕，苔白滑腻，脉细，寸关弦尺沉。

血压140/85mmHg。MRI示：C4～C5、C6～7C颈椎椎间盘膨出。

六经脉证解析：精神差，眩晕，头重脚轻，乏力困顿，舌质淡胖，边有齿痕苔白滑腻，脉沉弦，为太阴病。太阴水饮内停上逆。

乏力困顿，眠差，汗出多，恶心干呕，眠差，小便清长色白，脉细，为少阴病。少阴中风。

口渴不欲饮水，口唇紫暗，舌质暗，颈椎椎间盘膨出，为瘀血。

六经辨证：太阴少阴合病，兼夹瘀血。

病机：真阳虚损，水饮上逆，营卫气血不和。

治疗：桂枝加附子汤合真武汤、苓桂术甘汤加川芎：炮附子15g，桂枝30g赤芍30g，炙甘草20g，生白术20g，茯苓40g，川芎20g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。

二诊：患者说，这几剂中药的疗效比输液强得多，药后出汗明显减轻，大晕少了，还有小晕，有精神了，能试着外出散步了。舌质淡暗胖嫩，边有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。血压135/85mmHg。

在原方基础上加泽泻50g：炮附子15g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生白术20g，茯苓40g，川芎20g，泽泻50g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。

三诊：患者说，症状已经减轻大半，准备明天上班，二诊方又服4剂。

四诊：患者复查，说头已经不晕了，也不出汗了，已经能上班了。患者怕再犯病，还想再吃几剂中药巩固疗效。我说停药观察吧，没有必要再服中药了。嘱其注意休息，按时作息，控制好血糖、血压。

我临床上用中药治病一般主张中病即止，后续的恢复主要依靠机体自身修复能力，这样既有利于机体安全又可减轻患者的经济负担。

六经方证病机辨析思路

该案患者有高血压病及糖尿病多年，又有颈椎间盘膨出，眩晕出汗与这些病证所并发的脑血管病变及交感神经病变有关。西药治疗效果不好，中医辨治是有一定优势的。

该案患者患病已近两个月，又久有慢性病，素体真阳不足。从脉证辨，患者一派阴寒之象。所以，动辄汗出不能认为是阳明外证。虽然不是外感风邪误治而汗漏不止，但出现了少阴中风证的证候，就应以少阴中风证论治。

患者眩晕，头重脚轻，还伴体位性眩晕，六经辨证为太阴水饮上逆，且水饮还比较重。因为，患者曾输液20多天，病情并没有好转，说明患者本有阳虚水饮，又输入液体，一天几瓶。真阳本已虚损，气不化水饮为津液，更会增加水饮而使病证难解。

因此，对于西医输液治疗也要辩证来看，辨证时应当考虑这个因素。我临床上观察过一些病证，其寒饮盛的病机大多与输液有关，如小儿或成人初感冒时并不咳嗽，或咳嗽轻微，一旦输液之后便会出现咳嗽、咳痰，或使原有的咳嗽加重等。

该案依据证舌脉，辨为太阴少阴合病，兼夹瘀血。证候病机为真阳虚损，水饮上逆，营卫气血不和。

《伤寒论》第21条说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”

桂枝加附子汤可温阳固卫、和营祛瘀，能有效治疗真阳不足、表虚寒卫外不固而出汗不止等证候。

《伤寒论》第82条说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

真武汤方证病机为真阳虚损，寒饮内停，是一个太阴少阴合病的方子，真阳虚阴寒盛、水饮停聚不化而上逆的眩晕等症，用此方则正对方证病机。

《伤寒论》第378条说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”第67条说：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤温化水饮，能治疗因太阴虚寒水饮上逆于上焦而出现的头晕目眩、胸胁满闷等证候。

这三个经方相合，方证病机与证候病机相应，所以用了就见效。

真武汤中的赤芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”（《本经》），既可祛瘀血、利水饮，又因味苦性微寒，还可清阳明微热。

患者有口渴的现象。虽然渴不欲饮水是瘀血的表现之一，但既然有渴就有津伤的病机。

考虑患者久病，又输液21天，证舌脉都提示水饮较重，所以二诊加泽泻合成泽泻汤，以加强化水饮而治疗寒饮上逆所致眩晕的功效。

泽泻、赤芍虽然性寒，但有附子等热药制约，能发挥化水饮生津液之效而不伤阳。

好书推荐：