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病案编码是疾病分类学的主要内容，病案编码员作为疾病分类学家，对各类住院病历的编码都要进行全面掌握，学习编码也就成为编码员的毕生事业。本期一千零一案，由重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队的秦娅玲老师，为大家带来甲状腺切除术的案例讲解。首先来了解一下甲状腺的相关临床知识点：甲状腺位于颈部甲状软骨下方，气管两旁，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面和两侧。上端起自甲状软骨的中点，下端至第6气管软骨环，有时可达胸骨上窝或胸骨后，一般与第5至第7颈椎及第1胸椎处在同一平面。甲状腺呈H形，由左右两侧叶和连接两侧叶的较狭窄的峡部组成。少数人（30-80%）有一椎体叶与舌骨相连，是由甲状舌管下部发育而成，是最常见的甲状腺变异。甲状腺左右两叶呈锥形，每叶分为上下两极,内外两侧面和前后两缘。上极较尖，伸向外上方，达甲状软骨斜线高度。叶的下极较圆钝，通常可达第6气管软骨环。两叶多不对称，一般右叶稍大于左叶。甲状腺峡部横连于两叶之间，前面凸起，后面凹陷，一般位于第2-4气管软骨环前面。峡部的前面借甲状腺前筋膜和胸骨甲状肌相隔[1]。了解了正常的甲状腺，下面我们来看一下甲状腺常见的变异甲状舌管囊肿和异位甲状腺。正常的甲状舌管位于舌骨之前，与舌骨紧密相连不能分离。在正常情况下，胚胎的第6周，甲状舌管开始退化萎缩，但如果由于某种原因到胚胎的第10周甲状舌管没有消失或退化不全，残留的管状结构部分因上皮分泌物积聚其中可形成囊肿，囊肿破裂穿破皮肤或被切开则形成甲状舌管瘘。前面我们介绍了正常的甲状腺位于颈部甲状软骨下方，但是有极少部分人甲状腺出现在正常解剖位置以外，这种情况则称之为异位甲状腺。异位甲状腺最多见于舌，其次为颈部和胸内。舌异位甲状腺，常位于舌根背部，舌盲孔附近，少数在舌体内或舌体下。颈部异位甲状腺多见于颈前舌骨上下或前方，颈动脉鞘的外侧。最后一种为胸内甲状腺，此种情况可分为两类，一类为胸内异位甲状腺，即是由由先天性发育异常所致；另一种为胸骨后甲状腺，此种甲状腺是由于颈前甲状腺下极后天性肿大向下延伸的结果。首先按入路是颈部入路的亚目06.2-06.4，若为胸骨下入路的06.5以及舌部入路的06.6。在颈部入路按照切除的范围分为单侧甲状腺叶切除的06.2；部分切除的06.3和全部甲状腺切除的06.4。甲状腺叶的编码查找首先是确定主导词，甲状腺切除术，然后一级修饰词单侧，可见单侧后伴有修饰词伴峡去除和伴其他叶部分去除，编码06.2。核对手术编码，06.2 单侧甲状腺叶切除术下包括：含甲状腺一叶的全部去除（伴峡部或其他叶的部分去除），因此对于甲状腺手术来说若一次手术中切除甲状腺的一叶，同时伴有甲状腺峡部和（或）另一叶的部分切除，是不能分开编码06.2单侧甲状腺切除 06.39甲状腺峡部切除 06.31甲状腺病损切除，而仅需编码06.2单侧甲状腺切除就可以。前面我们通过临床知识点的介绍，了解了正常的甲状腺解剖位置和异位的甲状腺解剖位置，对于甲状腺位置正常的患者，其甲状腺切除术通常于胸骨柄上2厘米处作皮纹切口，即是经颈部入路。因此对于此类经颈部切口所作的甲状腺切除术均应分类于06.2-06.4，然后再根据切除的范围进行细分。但是有些明显增大的甲状腺，其下极有部分伸达胸骨后间隙，或者胸内异位甲状腺就不适于采用经颈部手术切除，就会采用这种胸骨下入路，经切开胸骨来切除甲状腺。手术过程劈开胸骨后暴露甲状腺，再按照常规切除甲状腺的方法切除甲状腺。有时为清楚地显露巨大的甲状腺瘤，将两侧胸锁乳突肌前缘部分切开，便于操作。同样的编码查找过程确定主导词甲状腺切除术，然后一级修饰词可以是经口入路，经颏下入路或者经舌入路均分类于06.6舌部甲状腺切除术。此术式通常也是用于舌异位甲状腺，此编码就包含了无论是舌甲状腺的全部切除或者是部分切除都分类于此，而不应按照切除范围分类于06.2-4。介绍完了与甲状腺相关的临床知识和编码知识，下面我们来看一下今天的手术案例。案例的基本信息是一个50岁的女性病人，住院天数为8天，住院主要诊断为右侧甲状腺腺瘤，原发性高血压2级，室性早搏、二型糖尿病以及胆囊结石。手术信息是行右甲状腺腺叶切除术加甲状腺峡部切除术。术中发现：患者肿块位于右甲状腺大小5*3cm，几乎占据整个右侧甲状腺，质中，表面光滑，边界清楚，左甲状腺未扪及异常，颈部未扪及肿大淋巴结，结合术前各种检查，考虑右甲状腺良性病变可能性大，决定行右甲状腺腺叶切除术。完整切除右侧甲状腺叶，送术中冰冻，术中冰冻示<右甲状腺>良性病变。常规消毒、铺巾。做标准前低领切口，电刀切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，止血；右侧甲状腺腺叶切除术：断悬韧带，钝性分离环甲间隙，近腺体被膜游离甲状腺上动静脉的背外侧，腹侧分属支予以切断、结扎；牵腺叶向对侧，从近中向外侧近腺体电凝断各进出外侧及下极的血管分属支；紧贴甲状腺真被膜分离结扎上位旁腺上方的小血管，仔细将旁腺及其血供分离并纳入上方纤维脂肪组织中；仔细分离保留下位旁腺及其血供，斜向近中上牵提腺叶，自下而上分离凝断气管旁筋膜和腺体腹侧至甲状腺外侧韧带，探查喉返神经后，将腺叶连同部分肌肉完成切除，切除峡部甲状腺组织；冲洗创腔，补充止血，缝合离断之胸锁乳突肌及颈前肌，逐层缝合关闭皮肤切口。第一个就是单侧甲状腺叶切除术，手术编码查找过程前面编码知识介绍已经详细说明，这里不再赘述，此步骤正确编码为06.2，由于同时该案例还同时伴有甲状腺峡部的切除，因此甲状峡部切除术的编码可以省略。-单侧(伴峡部切除)(伴其他叶部分切除) 06.2 以上案例讲解，均由自重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队供稿，艾登病案经授权发布。
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