手把手教你：喉部分切除术全过程！

水平垂直喉部分切除术是一种扩大的喉水平次全切除术，又称喉3/4切除术，主要适于声门上癌，喉3/4切除后一期利用附近组织进行修复，可保留喉的部分或全部生理功能。

一、喉部分切除术适应症

1.声门上癌  肿瘤侵及一侧室带、喉室、声带、会厌喉面、杓会厌皱襞或杓状软骨，或波及对侧室带的前段。

2.喉咽癌  肿瘤侵及一侧梨状窝内侧壁，杓状会厌皱襞及会厌舌面部分。

二、喉部分切除术禁忌

1.对侧声带、喉室，杓状软骨已受肿瘤侵犯。

2.甲状软骨有癌侵犯。

3.肿瘤侵及杓间区。

4.肿瘤扩大到杓状软骨后下方（环后区）。

5.肿瘤向声门下扩展，超过5mm者。

6.会厌前间隙广泛受累。

7.心肺功能不良者。

三、喉部分切除术术前准备

1.一般准备与喉裂开术相同。

2.应用纤维窥镜、录相喉镜或显微支撑喉镜充分检查喉、声门下区、环后区，并行活组织检查。

3.术前留置胃管及尿管。

4.颈部备皮范围，上方至颌下区，后上侧达乳突部，两侧达颈侧后方、下方达上胸部，以准备同时行颈淋巴结廓清术

四、喉部分切除术步骤

 1.切口

一般行半U形切口，患侧切口上限长于健侧，即从一侧胸锁乳突肌上缘起向下延伸至环甲膜平面向对侧稍延伸至胸锁乳突肌前缘止。如需行颈淋巴结清扫术，可改为横Y形（）切口，双侧颈淋巴结清扫术则用双横Y形（）切口。

2.掀起皮瓣

将皮瓣连同颈阔肌一并向上掀起至舌骨以上平面。用缝线牵拉皮瓣固定，下面皮瓣分离至环状软骨下方。

 3.分离带状肌

在中线分离并切断颈前带状肌。如欲利用带状肌修复喉，则对病侧胸骨舌骨肌予以保留，在中线切断舌骨时形成胸骨舌骨肌-舌骨瓣。

 4.暴露甲状软骨分离外骨衣

颈前带状肌切断后，暴露甲状软骨，在甲状软骨上缘水平切开外骨衣，用小剥离子向下剥离外骨衣至甲状软骨下缘（图9.6.3.2.2-1）。

 5.切开甲状软骨

从患侧甲状软骨上角起向中线至甲状软骨上2/3和1/3交界水平延至对侧（图9.6.3.2.2-2）。用圆锯或骨剪沿此标志线切开软骨，患侧软骨瓣备用，其余部分取除。

 6.舌骨上入路

用电刀切断舌骨上肌后，Allis组织钳抓持舌骨，用软骨剪在舌骨小角外侧剪断舌骨，向前下牵拉舌骨，用刀横行切开舌骨会厌韧带会厌谷黏膜进入喉咽腔，再沿舌骨两外侧向下剪开甲状舌骨膜，即可窥见会厌（图9.6.3.2.2-3）。

7.切除肿瘤

会厌向前牵拉充分暴露喉腔，此时可观察肿瘤大小，以决定切除的范围。如暴露不充分可在会厌两外侧继续切开喉咽黏膜，用剪刀在健侧声带上方从喉室后角起向前水平剪开达前联合，再根据情况从患侧杓状软骨、声带下缘或部分环状软骨向前剪开，与健侧在前方会合至此，或患侧为垂直半喉，健侧为声门上半喉，连同会厌、舌骨、会厌前间隙，甚至舌根部分，患侧梨状窝内侧壁一并切除，检查肿瘤及其安全边界要求在5mm以上。行冰冻切片，判定切缘是否阳性，以决定是否行扩大切除术。

 8.止血

在剪开甲状舌骨膜两侧时，可结扎喉上动、静脉，也可边剪开边钳夹止血，活跃出血予以缝合结扎。

 9.环咽肌切断

在环咽黏膜下，垂直切断环咽肌。

10.修复声门裂

将预先形成的患侧软骨瓣（患侧横径全长，宽0.5cm的软骨条），翻入声带已切除侧喉腔，用0号细丝线缝合固定，前方固定在环状软骨上，后方固定在后板上分离梨状窝黏膜，遮盖在软骨瓣上间断缝合（图9.6.3.2.2-4）。此时改为浅麻醉，用吸引管头刺激喉气管黏膜，观察健侧声带活动时是否达到声门闭合。如声门裂大，可取带状肌游离肌瓣植入软骨瓣上的梨状窝黏膜下，再重新缝合梨状窝黏膜（图9.6.3.2.2-5）。

胸骨舌骨肌蒂修复法：预先将患侧胸骨舌骨肌和舌骨一并游离，形成舌骨胸骨舌骨肌蒂，将舌骨翻向患侧喉腔，将靠舌骨的肌蒂前方缝合固定在环甲膜或环状软骨弓上，后方缝合固定在环状软骨后板上。此时舌骨已嵌于患侧喉腔，达到缩小声门裂目的。

11.封闭喉咽腔

甲状软骨外骨衣与舌骨中部用0号丝线缝合，两侧咽侧黏膜与舌根两侧黏膜缝合。再将颈前筋膜和带状肌与舌根黏膜下层缝合，两侧带状肌在中线缝合。

12.冲洗创口

用生理盐水冲洗创口，如有出血，再予止血。

13.放置引流管

放置两根引流管，并从两侧下颈部皮肤引出，缝合固定引流管。

14.切口缝合

依次缝合皮下和皮肤。

15.换气管套管

待麻醉变浅，充分吸引气管内分泌物后，拔除气管内麻醉导管，插入带套囊的气管套管。

16.包扎

创口放无菌纱布，并加压包扎颈部。

五、喉部分切除术术中注意事项

1.手术时如果发现癌肿已侵及室带、前连合区，或杓状软骨时，则局部性切除已不能达到治疗目的，应及时改变并扩大手术的范围，否则术后将引起复发。

2.若癌肿侵及会厌舌面，应将部分舌根区切除。

3.手术后喉部会产生水肿，影响呼吸，因此，术前宜行气管切开术，以免窒息。喉水肿一般在1周左右逐渐消退。

六、喉部分切除术术后处理

1.体位  术后5～7d平卧位，头部垫高，使颈部前弯，以免喉部缝线断裂。

2.引流  术后2～3d引流物每日少于10ml时可拔除引流管。

3.抗感染  应用大量抗生素5～7d。

4.鼻饲  第2天开始进行鼻饲，待创口愈合后，开始经口试进流食。如无呛咳，可拔除鼻饲管；如有呛咳，则延长鼻饲时间，或拔除鼻饲管换带气管套囊套管。

5.早期下床  第3天开始下床步行，并逐日加大活动量。

七、喉部分切除术并发症

出血：对于出血而言，一般通过保守治疗例如加压或者止血药等进行缓解，如果保守治疗无法缓解出血的情况，则可通过手术止血。

感染（喉瘘）：一般通过术后使用适量抗生素或者换药即可得到恢复。

误咽：手术改变了人体咽部正常的解剖结构，大部分患者会出现不同程度误咽的情况。I一般随着伤口的消肿以及简单吞咽锻炼大部分患者可以恢复正常功能。

喉腔息肉：很多做部分喉切除的患者都会出现喉腔息肉的情况。我们需要根据不同的情况来制定相应的措施，较小的息肉一般无需特殊处理，经过一段时间可慢慢消退，对人体不构成影响。而对于较大的息肉，影响病人的发音或者呼吸道的通畅时，可在喉镜下取掉。

喉狭窄：大部分喉狭窄是由于采用了不适当的修复方式所导致。因此选择正确合理的手术方式以及修复方式是避免喉狭窄的关键。因此，在术中面对喉切除范围较大的患者，我们预感到术后有可能出现喉狭窄的患者，要在术中选择适当加入喉的扩张器以防止术后出现喉狭窄。

八、喉部分切除术术后护理

1、按气管切开常规护理。 

2、一级护理。严格交接班注意事项，严密观察输血、输液是否通畅及有无反应，若条件允许，设专人护理。

3、术后少量出血可予压迫止血。发现有新鲜出血不止，应立即打开创口，重新止血。 

4、创口处理，术后第二天更换敷料，如负压引流渗出不多，可于48小时内撤出。 

5、应用抗生素控制感染，如有感染，可回大抗生互的剂量度，处长除去引流物的时间或者持续引流至感染补控制为止。 

6、防止肺部并发症。加强气管内吸引，滴入搞生素液。如为喉部分切除术或者喉功能重建术，术后误吸明显，可戴用带气囊的气宇航局套管以防误吸。 

7、术后第二天开始鼻饲，等创口愈合、进食无误吸后，术后10天可拔除鼻饲管。 

8、术后2-3天可坐起，争取早日闻床活动。 

9、咽瘘，术后邵出现涎液由创口渗漏，轻者回压包扎或者用胶布牵拉，多可自愈，较大咽瘘可用碘念纱条填塞，至愈合止，少数经久不愈者，可手术修补。 

10、喉部分切除或者喉功能重建术者，创口愈合后可堵管说话，喉全切样者，等痊愈后，训练食管发音或者戴人工喉。 

11、术后4-6周放射治疗。