​【一千零一案】垂体手术编码

病案编码是疾病分类学的应用

病案人是疾病分类学的践行者

▼▼▼

病案编码是疾病分类学的主要内容，病案编码员作为疾病分类学家，对各类住院病历的编码都要进行全面掌握，学习编码也就成为编码员的毕生事业。

本期一千零一案，由重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队的秦娅玲老师，为大家带来垂体手术的案例讲解。首先我们一起来了解一下垂体的相关临床知识。

一

垂体解剖

垂体（pituitary gland，hypophysis）位于颅底蝶鞍的垂体窝内，为一灰红色椭圆小体，垂体表面包裹结缔组织被膜，分为腺垂体和神经垂体。

腺垂体（adenohypophysis）又分远侧部、结节部和中间部分。远侧部最大，中间部位于远侧部与神经部之间，结节部围绕在漏斗周围。

神经垂体（neurohypophysis）分神经部和漏斗部，漏斗与下丘脑相连，包括漏斗柄与正中隆起。

腺垂体的远侧部与结节部合称为垂体前叶，能分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素；神经垂体的神经部和腺垂体的中间部合称垂体后叶，能贮存和释放视上核、室旁核的神经内分泌细胞合成的利尿激素和催产素。视交叉神经下前部与漏斗垂体有着同一血供，垂体瘤早期虽不会压迫视交叉，但有可能出现视野缺损。

二

蝶鞍解剖

垂体窝除其上方和侧方由反折的硬脑膜组成外，其余则是由蝶鞍组成，前壁称为鞍结节，后壁称为鞍背。鞍结节前上方为一横沟，称为视交叉沟；鞍背上外侧缘是圆形的结节样结构，称为后床突；蝶鞍的前外侧系蝶骨大翼向内侧延伸所形成的突起，称为前床突。前床突和后床突是硬膜反折的附着点。

三

垂体瘤

绝大多数的垂体瘤为良性腺瘤，肿瘤起自鞍内，增大后蝶鞍受压，变薄扩大。肿瘤增大到一定体积后多向鞍上生长，压迫视路及第三脑室底部，亦可向鞍旁海绵窦，中颅底、额底、蝶窦及脚间窝等处扩展。极少数垂体瘤可位于蝶骨内或咽部。

肿瘤多呈圆形、哑铃型或不规则的结节状，具有假包膜：

按功能分类可分为分泌功能腺瘤（65%-80%）和无分泌功能腺瘤（20%-35%）；

按部位分类可分为鞍内、鞍外和异位（极少）；

根据大小分为微腺瘤（直径≤10mm）、大腺瘤（直径＞10mm）和巨大腺瘤（直径＞40mm）；

根据生长方式分为非侵袭性、侵袭性和转移。

四

垂体瘤治疗

除催乳素瘤首选药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性肿瘤，压迫中枢神经系统和视神经束，药物治疗无效或不能耐受者均考虑手术治疗；药物治疗首选溴隐亭疗效优于手术，但需长期服药；

放射治疗常作为手术治疗的辅助，放疗随时间迁移，腺垂体功能减退在所难免（50%-70%）。手术是治疗垂体腺瘤的主要手段，手术入路：经蝶入路和经颅骨入路。

1

经蝶入路

经蝶入路是目前最为广泛应用的垂体瘤的手术方式，包括：经鼻-蝶窦；经口-鼻-蝶窦以及经筛-蝶窦入路等方式。根据术式可分为：显微镜下经鼻蝶入路和内镜辅助下经鼻蝶入路。其中显微镜下经鼻蝶入路是目前垂体瘤手术中最常采用，也是最经典的术式。

2

显微镜下经颅骨入路

垂体瘤经颅入路手术包括：经额下、经额颞（翼点）和经颞下3种入路。经额下入路可观察视神经、视交叉、颈内动脉、鞍上池、垂体柄和蝶鞍，可在直视下切除肿瘤，对视神经、视交叉减压较彻底，适用于较大垂体瘤向鞍上发展，有视力视野障碍者。

下面再介绍一下ICD中关于垂体切除术编码:

ICD中垂体切除术的分类轴心是双轴心：范围 入路，轴心一首先按切除范围分为部分切除07.61-07.63，全部切除术07.64-07.69；轴心二在部分切除和全切中按照入路分为经前额、经蝶骨和未特指，在全部切除术中除经蝶和经额还有其他入路07.68。

07.61    垂体腺部分切除术，经前额入路

07.62    垂体腺部分切除术，经蝶骨入路

07.63    垂体腺部分切除术，未特指入路

07.64    垂体腺全部切除术，经前额入路

07.65    垂体腺全部切除术，经蝶骨入路

07.68    垂体腺全部切除术，其他特指入路

07.69    垂体腺全部切除术，未特指入路

下面我们就正式进入今天的案例解析。今天的案例是一个15岁的男性病人，入住神经外科，住院天数为18天，出院主要诊断为垂体腺瘤，其他诊断为继发性垂体功能低下。

手术记录

手术名称：神经内镜下鞍区占位病变切除术

术前诊断：鞍区占位性病变

术后诊断：垂体瘤

手术发现：

打开蝶窦后见鞍底向下膨出，切开鞍底硬脑膜见肿瘤组织呈灰白豆腐渣样改变，血供不丰富，垂体包绕肿瘤组织。

手术经过

1.患者平卧位，麻醉满意后，常规鼻腔及面部消毒、铺巾，连接神经内镜。经右侧鼻孔进入鼻腔，于中鼻甲处分离其与鼻中隔的间隙，填入肾上腺素溶液(1毫升肾上腺素加10毫升生理盐水)棉条。显露中鼻甲根部蝶窦开口。切开鼻黏膜翻向外侧，显露蝶窦前壁骨性结构。

2.磨除蝶窦前壁进入蝶窦腔，剥离去除蝶窦粘膜，显露鞍底，磨除少许鞍底菲薄颅骨后咬骨钳咬除鞍底颅骨，打开鞍底骨窗。

3.切开硬脑膜见肿瘤组织，用刮匙清除肿瘤组织，探查各向肿瘤清除干净，创面无明显出血。填入明胶海绵，瘤床未见出血。中鼻甲有少许渗血，用双极电凝止血满意，鼻腔未见出血，填入膨胀海绵。

4.手术顺利，术毕送复苏室，肿瘤向家属展示后送病检。

从手术记录显示，手术的主要操作步骤如下：

1. 经右侧鼻孔进入鼻腔，于中鼻甲处分离其与鼻中隔的间隙，填入肾上腺素溶液(1毫升肾上腺素加10毫升生理盐水)棉条。显露中鼻甲根部蝶窦开口。

2.切开硬脑膜见肿瘤组织，用刮匙清除肿瘤组织。

通过前面的ICD编码知识，垂体切除术的轴心为范围和入路，结合步骤一，可以看到该患者经右鼻腔进入，显露鼻甲根部蝶窦开口，可知入路为经鼻-蝶窦入路。

明确了入路还需要切除范围，通过步骤二切开硬脑膜见肿瘤组织，刮匙清除肿瘤组织可知手术切除的范围为垂体的肿瘤组织，因此为部分切除。

手术编码查找，主导词选择垂体切除术，然后一级修饰词部分或大部，二级修饰词经蝶窦入路，最后得出编码07.62。

垂体腺切除术

主导词：垂体切除术

-部分或大部

--经蝶窦入路 07.62

案例最终编码：

垂体腺部分切除术，经蝶骨入路 07.62

今天的案例分享就到这里，谢谢大家！

艾登学苑 618大促 

爱学习的病案人一定不要错过！

200元！！！

即可购“艾登学苑”黑金会员卡（原价500元）

6个月内购课打8折 8折 8折哦~

限时抢购：即日起至6月18日结束

你还在等什么？

扫码成为VIP 享专属优惠价

疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。

ICD是疾病分类的直接表现，未来的病案人不止是“数据输入者”，而是“分析者”、“创造者”乃至“智库”。

声明：艾登病案所刊载内容之知识产权为艾登病案及相关权利人专属所有或持有。文中出现的采访数据均由受访者提供并确认。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。

你的故事我买单！【艾登病案】公众号长期征稿~

ICD国内进化史基础知识，一文理清，快速掌握！

如何通过DRG病组识别亏损及欺诈管理风险？知识点都整理好啦，快来学习吧~

疾病分类 | 皮肤和皮下组织手术编码