Neurology：脑出血位置及相关的危险因素分析

【DOI：10.1212/WNL.0000000000010418】

 高血压一直被认为是脑深部出血的重要危险因素，但其实它也是脑叶出血的相关危险因素。Wilmar Jolink教授围绕不同出血部位涉及不同危险因素的问题，对近年来的相关文献进行系统回顾及Meta分析，其相关结果发表在2020年7月的《Neurology》上。

研究背景

       ICH仍是致死率最高的卒中类型，发病一月内病死率约为40%，12-50月随访不良预后的比例约61%~88%。既往研究显示，除了男性和高龄这些不可改变的因素外，高血压和酗酒是自发性ICH的重要危险因素，后续研究也发现，ApoE基因型、糖尿病也是其相关危险因素。这些危险因素导致的特定部位的脑血管相关病理改变与ICH的位置相关，例如皮层血管的淀粉样变和脑叶出血相关。本研究拟根据ICH的部位，对相关的危险因素进行系统回顾及Meta分析。

研究方法

       本研究在PubMed和Embase数据库中搜索了2019年6月27日前的队列和病例对照研究。这些研究均收集了100例以上自发性脑出血的患者并指定血肿位置及相关危险因素的关联。两名作者独立提取了危险因素的数据，使用基于通用方差的随机效应方法汇总估计值。

表1：研究流程图

研究结果

       本研究初始筛选10013篇文章，最终纳入42例研究中共26174名颅内出血患者（9141例脑叶出血和17033例非脑叶出血患者），包括24例队列研究、17例病例对照研究和1例病例交叉研究。通过分析发现，非脑叶出血的危险因素包括高血压（RR 4.25），糖尿病（RR 1.35），男性（RR 1.63），酗酒（RR 1.48），体重过轻（RR 2.12），黑人（RR 2.19）或西班牙裔（RR 2.13）。

 

       高血压，不仅是脑深部出血的危险因素，也是脑叶出血的危险因素。抽烟、高脂血症、肥胖，既不是脑叶出血的危险因素，也不是非脑叶出血的危险因素。

图1：脑出血位置与高血压风险比森林图：①与对照组相比，高血压增加了脑叶出血的风险；②与对照组相比，高血压增加了非脑叶出血的风险；③和脑叶出血相比，高血压对非脑叶出血的影响更大；④非脑叶出血中，高血压对深部脑出血（丘脑和基底节区）和幕下出血（脑干和小脑区）的影响相似。

图2：脑出血位置与糖尿病风险比森林图：①与对照组相比，糖尿病轻度增加了脑叶出血的风险；②与对照组相比，糖尿病显著增加了非脑叶出血的风险；③和脑叶出血相比，糖尿病对非脑叶出血的影响更明显；④非脑叶出血中，糖尿病对深部脑出血（丘脑和基底节区）影响更大。

图3：脑出血位置与酒精风险比森林图：A：轻中度酒精摄入不增加脑出血风险；B：①酗酒不增加脑叶出血风险；②酗酒显著增加非脑叶出血风险；③酗酒对非脑叶出血的影响显著；④酗酒对深部脑出血（丘脑和基底节区）和幕下出血（脑干和小脑区）的影响无差别。

研究结论

       不管是脑叶还是非脑叶出血，高血压均是其危险因素，尽管在非脑叶出血患者中，高血压的影响更大。糖尿病、男性、酗酒、体重过轻、黑人或西班牙裔仅是非脑叶出血的危险因素。

讨论与阅读体会

     

 危险因素分析：

• 高血压是脑出血重要的危险因素，它既影响深部脑出血的发生，也影响脑叶出血的发生。它一方面可以引起小动脉硬化，另一方面也可以引起脑深部的穿支动脉微动脉瘤的形成，增加了血管破裂的风险。现有文献报道，高血压患者的软脑膜和皮层血管也可以发生类似病变，引起脑叶出血。研究显示，42%的脑叶出血患者脑血管同时合并中重度淀粉样变性和中重度高血压性动脉硬化改变，39%的脑叶出血患者只有中重度高血压性动脉硬化改变。但总体来讲，高血压对软脑膜和皮层动脉改变相对较轻，但具体影响如何仍需要进一步探索。
  
• 糖尿病是深部脑出血的危险因素，异常糖代谢损伤血管内皮细胞导致动脉硬化，同时高糖也导致小动脉的平滑肌细胞受损，促进微动脉瘤的形成，这些病理改变在脑深部的穿支动脉中表现更为明显。
  
• 酗酒作为危险因素，一方面是因为它会引起高血压进而增加脑出血风险，另一方面，酒精摄入会损害血小板功能及其他凝血功能，导致出血风险增加。但是，轻中度的酒精摄入并不增加脑出血风险。
  
• 男性是非脑叶出血的危险因素，因为男性患高血压、糖尿病和酗酒的比例更高。
• 黑人、亚洲人和西班牙裔也是非脑叶出血的危险因素，这也是因为和白人相比，这些种族患高血压、糖尿病和酗酒的比例更高。
• 本研究结果提示吸烟不是相关危险因素，这也可能和纳入的研究对吸烟的分类、烟龄等并未严格分级相关，仍需要进一步的研究探索。
  

 

       此外，本研究发现脑深部出血中，基底节、丘脑出血的患者和幕下（脑干、小脑）出血的患者风险因素是一致的，提示这些部位的出血发病机制是相似的。

 

       脑叶和非脑叶出血的危险因素不同，尤其是非脑叶出血的危险因素明显多于脑叶出血，这提示我们在制定二级预防措施时，应把它们当做不同的情况区别对待。另外，传统观念认为，高血压主要导致深部的脑出血，尤其是丘脑或基底节出血，但通过该研究我们也需要知道，高血压也是脑叶出血的重要危险因素。

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