Neurology：造影剂诱导脑病1例，错过所以罕见

72岁，女性。

既往：高血压，高脂血症病史。

因为胸痛，头晕，出汗就诊。

ECG 提示急性下壁心梗，给予氯吡格雷600mg 和阿司匹林81mg，急诊行经皮冠脉造影显示右侧冠脉完全闭塞，放置了3枚药物涂层支架。术中给予了210ml 碘造影剂（较低渗透压，884 mOsm/kg）。术中未出现并发症。手术后，立刻发现患者意识模糊。平扫头 CT显示沿着半球脑回高密度影（HU 70），伴轻度脑水肿，担心为 SAH（下图1A）。患者因怀疑出血性卒中送到 ICU。无痫性活动或急性或慢性肾脏功能障碍。

到达 ICU 后，血压143/74mmHg，心率67次/min；其他生命体征和实验室检查皆正常。神经系统查体显示左侧轻-中偏瘫，左侧感觉和视觉忽视，右侧凝视。另外，精神状态、颅神经、感觉和语言查体皆正常。NIHSS 10分。查体结果符合右侧 MCA 综合征的表现，立即（首次脑 CT 后7h）头颈急性 CTA 未见 MCA、ACA 或 ICA 狭窄或闭塞。未发现脑动脉瘤、动静脉畸形或血管痉挛。CTA 时患者接受了碘造影剂，但是神经系统查体未见变化。值得注意的是，脑沟内的高密度几乎完全消失（下图1B）。

首次 CT 17h 后进行了平扫 MRI 检查，Flair 可见脑回轻度高信号，主要位于右侧颞叶后部、枕叶、额叶后部和顶叶（下图2A）。SWI 未见明显 SAH，虽然双侧额叶有伪影（下图2B），未见弥散抑制，排除了急性缺血性卒中（下图2C）。30min 便携式 EEG 显示背景波轻微变慢，未见癫痫样释放。住院第二天，患者的神经功能缺损完全自发缓解。复查 CT 显示半球高密度和水肿消失（上图1A 和 C）。

这些表现最符合造影剂诱导脑病（contrast-induced encephalopathy，CIE）的诊断。

讨论：

急性缺血性卒中是心脏导管手术最常见的神经系统并发症，病因包括继发于动脉粥样硬化栓塞，空气栓塞，血管痉挛和动脉夹层等，在冠状动脉造影诊断中其发生率在0.05%至0.10%之间，在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的发生率在0.12%至0.40%之间。CIE很少见，最近的系统性综述（从1970年至2017年间）仅确定了5个病例系列和38个病例报告，共报告的52个病例。CIE的神经系统表现差异很大，包括视力障碍占52%，局灶性运动和感觉缺陷占28.8%，脑病占25%，癫痫发作占17.3%，全失语症占13.5%，眼肌麻痹占3.8%，这些和各种其他疾病容易混淆。

该患者最初的神经系统查体细节是有限的，因为它是在另一家医院进行的。神经系统表现通常发生在碘化造影剂给药后数分钟至数小时内，如本例所示。目前关于CIE潜在机制的假设是血脑屏障（BBB）的破坏，造影剂渗透到CNS中，引起直接神经元毒性和脑水肿。造影剂的高渗性被认为会引起内皮细胞收缩，打开了紧密连接。此外，造影剂也具有致痫潜力，并可导致癫痫发作。潜在的慢性高血压也可能通过损害脑自动调节而导致BBB破坏，这可能是我们患者CIE的可能危险因素。除了造影剂直接接触到神经组织，有人还提出了通过受体激活增加的神经元兴奋性以及造影剂的高脂溶性的神经元损伤机制。皮质盲是CIE的突出表现，其归因于枕叶皮质BBB的相对较高的通透性。

虽然存在争议，但有报告认为碘化造影剂的剂量与CIE发生率之间存在相关性。文献报道显示，200毫升碘造影剂是防止造影剂毒性的最大推荐剂量。在上述52例CIE患者中，心导管检查时使用的造影剂平均体积为252 mL，范围从75到1500 mL。低渗透造影剂可能与CIE风险增加有关。我们的患者接受了低渗透压的造影剂，这可能有助于CIE的发展。

正如我们的病例所见，头部CT结果可以表现为类似SAH，因为碘造影剂外渗导致蛛网膜下腔内高密度。CT也可见皮质和皮质下增强和脑水肿。虽然在我们的病例中无法区分它们，但Hounsfield量表上病变的高密度可以区分CIE和SAH。血液的密度范围在40到60 HU之间，造影剂的衰减值较高，通常在50到1000HU之间。正如在我们的案例中所看到的，在连续CT扫描中看到的蛛网膜下腔高密度随时间演变过程有助于区分CIE和SAH。CIE相关的蛛网膜下腔高密度在12-24小时内消退，而85%-93%的SAH病例在发病后2天内仍然显示高密度。在我们的患者中，住院第2天高密度完全消退。在MRI中，在SAH和CIE中都可以看到沿着脑回的FLAIR信号异常升高。在我们的例子中，正常的SWI扫描支持后者。为了进一步区分SAH和CIE，腰椎穿刺可能会有所帮助。尽管SAH可能表现出黄变和红细胞的存在，但CIE不会。据报道，同时测量CSF和血清中的碘化造影剂浓度是有用的。考虑到第二天的临床和放射学改善，我们的患者未进行这些实验室检查以及血管检查，例如常规血管造影。

由于神经系统查体发现左侧偏瘫，感觉和视觉问题以及多右侧注视，因此这个病例很像急性右侧MCA综合征。同样，Chisci等人报告了一例CIE，在PCI和左颈动脉支架术后出现短暂性急性发作性全失语症和右侧偏瘫，持续24小时，类似左侧MCA综合征。脑MRI可能有助于区分CIE和急性缺血性卒中，因为弥散加权成像（DWI）和ADC序列可以定量测量水弥散，并且在细胞毒性水肿和最常见的急性缺血性卒中中观察到水弥散下降。在没有DWI变化的情况下，尽管在各种引起血管源性水肿的疾病中FLAIR可见高信号，例如后部可逆性脑病，但是鉴于在造影剂施用后立即出现临床症状，所以我们的病例与CIE最一致。单侧CIE受累已有报道，并归因于血管造影导管的位置等因素。我们病历单侧 CIE 的原因仍不清楚。

除了一些报道的10天后眼肌麻痹消退的病例外，CIE 的预后一般较好，在造影剂给药后24-72小时内症状完全消退。Junck和Marshall报告说，毒性的可逆性取决于BBB的重建和造影剂的清除率。

我们报告了这例心脏导管插入术后罕见的CIE，该病例在临床和SAH影像学学上容易和MCA综合征混淆，造成诊断困境。及时认识到这种罕见并发症与心导管检查有关，密切的神经系统监测和观察，有助于避免不必要的侵入性手术，如腰椎穿刺和脑血管造影，并有助于缩短住院时间。对比剂给药后警惕这种罕见的神经系统并发症是非常重要的。

译者注：从文献报道来看造影剂诱导脑病非常罕见，但是这可能是漏诊、错过、漏诊所致，也许并不少见。

文献出处：

Neurology. 2020 Jun 9;94(23):e2491-e2494. doi: 10.1212/WNL.0000000000009590. Epub 2020 May 7.

Pearls & Oy-sters: Contrast-induced encephalopathy following coronary angiography: A rare stroke mimic