 马派传承推荐搜索中医阶梯 你好！来信谈到你最近根据国内有关临床报道,采用单味大黄治疗吐血病人,收到了较为满意的疗效。根据这一情况,你认为目前对吐血的治疗方法已经突破了辨证论治的约束,因此,你提出:“对吐血的治疗,是否还有必要进行辨证论治?”现结合有关资料,谈谈我的一些想法,供你参考。 信中谈到有人用单味生大黄粉(片或糖浆)口服治疗急性上消化道出血890例,每次3克,一日三次。不用其它止血药,有868例止血。有效率达97%。平均止血时间2天,不但与西药组比较有止血时间短、健康恢复快等优点；且与用辨证施治的复方治疗比较,也有止血时间短的特点。而在此之前的有关临床报道,试用单味大黄的五种制剂,口服治疗急性上消化道出血(肝硬化食道静脉曲张破裂出血除外)462例。全部病人入院后一律不用其它止血药,也不禁食。平均止血时间为1.5天。24小时止血214例,占46%。总有效率也在97%。根据上述资料,再结合有关用中医辨证论治方法治疗本证临床报道进行比较,证明用单味大黄的制剂,尤其是单味生大黄粉的疗效确实优越。 上述资料是否就意味着治疗吐血就可不用辨证施治呢?不是,绝对不是!从表面现象看,似乎这种治法是不分寒热、虚实,都能用之有效。事实上,这种治法仍然没有违背辨证论治原则的基本精神。 你知道,急性上消化道出血是以吐血和黑便为临床主证。其常见的基本证型是胃中积热与肝火犯胃二种。一般认为,凡是吐血暴发的证候,病因病机除了以火热上炎为主外,与胃气壅实上逆也有密切关系。因为“气有余,便是火',所以火因气逆,血也随之上涌而出。针对这一基本病机,《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了治“吐血三要法,宜行血不宜止血,……宜补肝不宜伐肝,……宜降气不宜降火。“因为气降则火降而血方能止。养肝则肝气平而血有所归,恐血止后留瘀,故强调行血应先于止血,使血能循经则自不外溢。为此,前贤张锡纯、唐容川等,均十分推崇仲景泻心汤之用大黄。以其既能降逆通腑,又能止血消瘀,有标本兼顾作用,十分切合吐血的病机。如《血证论·吐血》说:“大黄一味,能推陈致新,既速下降之势,又无遗留之邪。”又说:“大黄降气以降血”,能“止血而不留瘀。”故大黄常为治疗吐血的要药。 大黄不仅活血止血、攻坚破积,而且通腑气、清热解毒,并有健胃消痞、化痰利水的作用。在这里,我们要注意到中医药学对大黄的传统认识和使用习惯。如果认为吐血是因气、火上逆所致,止血只是治其标,降气泻火才是治其本,那么,用大黄就能标本兼顾,并能通过活血行瘀,泻下积滞作用而杜绝后患。这乃是大黄不同于其它止血药的地方。 由于大黄具有上述多方面的作用,因此,可以认为大黄本身就是针对火热性吐血病机而设,是符合辨证论治理论原则的。凡药单行,必然势专力猛,功宏效捷。故用大黄治疗急性吐血有时比用复方收效快。 但是,大黄的使用范围毕竟是有限的。它既不可能适用于吐血的所有证型,也不能适用于某一吐血证型的所有阶段。因此,治吐血还是要辨证施治,这是十分重要的。 《血证论》“吐血”一门中提出了治疗血症的四大法则;“唯以止血为第一要法；血止后其离经而未吐出者,是为瘀血,……故以消瘀为第二法;止吐消瘀之后,又恐血再潮动,则须以药安之,故以宁血为第三法;……去血既多,阴无有不虚矣,……故又以补虚为收功之法,四者乃通治血症之大纲,”吐血是以主症命名的疾病,血止后只是疾病的主要症状基本解决了,病还是依然存在的。如不从根本上加以解决,就有可能再次出血,且吐血这一主要矛盾解决后,其它次要矛盾也会上升为主要矛盾。随着疾病基本矛盾的发展和演变,病情总在不断地变化。而由于吐血所导致体内血络的破损、阴血的骤减、瘀血的滞留,以及由此而产生的气血逆乱、阴阳失调等等,一系列问题都有待进一步加以解决。唐氏四法正是从本质上概括了有关血症的基本症治规律,故为广大医家所奉行。 所谓止血,即急则治其标,及时地制止出血,以解决主要矛盾。祛瘀则是消散其离經之血,疏通血络,使血能循经,以防后患。宁血,是更进一步从根本上消除导致出血的病因,解决基本矛盾,如逆者降之、燥者润之、寒者温之、虚者补之等。我们可以理解为清其余邪,除其隐患,使血能安宁以巩固疗效,防止再次出血。补血,则是复其亏损以益正气。 由上可知,大黄的适应症也是极其有限的。如吐血的病机有胃中积热与肝火犯胃。前者用泻心汤合十灰散加减,后者则以龙胆泻肝汤主之,上二型暴发,出血量多的可用犀角地黄汤调服三七粉以凉血止血;缓发而血出不止的,则以玉女煎养阴清火。我认为用单味大黄治疗吐血应当主要指以上型之偏于实症者,即急性发作、出血较多的症候。若对阴所致的虚火伤络,或虚寒性的吐血反复发作,缠绵不止的脾不统血,就不适宜了,当然,在归脾汤益气摄血的基础上加适量的大黄,取其通腑降气、止血消瘀还是可以的。但这毕竟是在辨症论治思想指导下的方、药配伍问题,与单味取效是有区别的。 必须注意的是各种症型约稳定性也是相对的。就是火热实症,也可因误治、失治而由实转虚,甚致因虚致脱。一旦出现虚脱危象,就必须急予大剂独参汤以益气固脱。若因大失血后,阴不恋阳,致阳气浮越时,宜用当归补血汤益气生血。总之,必须自始至终遵循辨症论治的原则,才有可能对疾病作出正确的处理。当然,在辨症论治的指导下,治疗吐血,大黄也不失为一员能征善战的“将军”,如张锡纯氏所创制的“秘红丹”，大黄与肉桂同用,佐生赭石末,用治呕血有降胃平肝的作用,不论寒、热都有效。这种例子很多,就不一一列举了。 祝你学习进步! 重庆市第五人民医院 谢亚江 |
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