《伤寒论》点评[28]

《伤寒论》条文【28】

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。方十五。

芍药三两 甘草炙，二两 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚，擘

上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。

【点评】

本条讲太阳中风证因汗、下致脾虚水停，太阳经、腑之气被水邪所遏的证治。'小便不利'是这条辨证最关键的地方。从小便不利，可以推测，病人体内有水液内停，以桂枝去桂加茯苓白术汤方测证，所加茯苓、白术是健脾燥湿、淡渗利水的药，据此推测这是脾虚水停，水饮阻遏太阳经气，出现太阳经气不利的'头项强痛'、'翕翕发热'、'无汗'等类似于太阳中风表证的症状；水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化不利，而出现小便不利（尿少）的症状；'心下满微痛'，是水邪阻滞中焦气机所造致。本证候因脾虚水停，水邪阻遏太阳经、腑之气，阻滞中焦气机而出现了类似太阳表证、太阳里证、里实证的一系列的临床症状。

本条也有争论，争论的焦点是去桂还是去芍药，像《医宗金鉴》就认为应该叫桂枝去芍药加茯苓白术汤，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，而白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价值，故应去芍药。《神农本草经》认为芍药有利膀胱、利小便的作用。刘渡舟认为芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便。而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。（马有度/邹洪宇）