补阳还五汤合苓桂术甘汤治疗心衰医案一则

 曹某某，男，68岁，2014年12月15日来诊。
   高血压病10余年，心悸、心累2年，双下肢水肿1周，入四川医科大学附属中医医院老年病科门诊诊断为“心衰”，目前全身浮肿，以下肢凹陷性水肿明显，伴腹胀，饮食减退，气短头晕，咳逆喘息，舌淡紫，苔白滑，脉沉微涩，脉促。
辨证：阳虚阴盛，血瘀水停
治法：益气温阳，化瘀利水
方药：补阳还五汤合苓桂术甘汤加减
处方：生黄芪90g，  生白术20g，   当归尾10g， 赤芍15g，
     红花10g，    桃仁10g，      川芎15g，   地龙15g，
     牛膝10g，    丹参15g，      茯苓30g，   桂枝15g，
     制附片15g，  泽泻15g，      猪苓15g，   甘草6g
    水煎取汁450ml ，分三次服用。
    连服14剂，小便多，浮肿明显好转，格阳除。
二诊：2015年1月23日，患者诉前药服后胃口好，精力充沛，未曾感冒，双足有力，已停用半月，欲进一步巩固疗效而就诊。目前，未见下肢水肿，偶有劳累后气促，但耐受力较前明显好转，舌淡黯，舌底脉络瘀滞，苔薄，脉沉涩。
考虑病根未完全根除，嘱其常服生脉饮，避风寒，畅情志，适当锻炼。辨证处方大致同前，适当加用补肾通络之品。
方药：生黄芪30g，  生白术15g，   当归尾10g，    赤芍15g，
     红花10g，    桃仁10g，      川芎15g，     地龙15g，
     牛膝15g，    丹参15g，      红景天10g，   桂枝15g，
     菟丝子15g，  甘草6g
     水煎取汁450ml ，分三次服用。
 按语：胡老认为慢性心衰从中医辨证看心病及五脏，本虚标实为多见，包括心肺脾肾等脏虚损，因气化无力，血运不畅，血瘀水停内生，考其病机当以少阴心肾为中心，主张从少阴论治。胡老根据叶天士“通阳不在温，而在利小便”理论及张仲景“血不利则为水”精神，临证治疗中以振奋少阴阳气为根本，辅以活血化瘀利水渗湿。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。
 该病病程缠绵难以根治，据心病日久“穷必及肾”、“久病入络”，加用红景天、菟丝子补益一身之真阳。
 本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量(一般从30-60g开始)，效果不明显时，再逐渐增加。原方活血祛瘀药用量较轻，使用时，可根据病情适当加大，胡老善用此方于慢性心力衰竭气虚血瘀者，收效卓然。