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避免药物“内战” 生病吃药已经成为常识，但是随着很多慢性疾病的发病率越来越高，同时服用多种药物的情况非常普遍。我们不免会产生这样的疑惑和担忧：当体内“漫游”着不同种类的药物时，他们会不会“打”起来呢？相互作用时会不会影响药效呢？ 上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科主任原永芳教授提醒说：“同时服用多种药物时，的确会遇到药物相互作用的问题。但由于治疗的需要，我们不得不使用多种药物时，一定要警惕药物相互作用，平衡患者风险和获益，优化治疗方案，尽可能降低风险，提高疗效。” 避免药物 内战  “1+1”到底等于几 我们先从同时服用两种药物，“1+1”这一相对简单的模式说起。 原永芳主任介绍说，两药合用对患者的影响可以分为以下三种情况： 1+1＞2：提高疗效，降低不良反应 当两种药物同时使用，可以起到相互协同的作用时，联合用药就是一种很好的“1+1＞2”的用药模式，或者利用这一特性制成复方制剂。 比如，有些高血压患者开药时，医生会同时开出两种降压药。这是因为一种降压药不能很好地将血压控制到理想水平，这个时候就需要联合用药，比如氨氯地平联合缬沙坦治疗，同时使用两种降压药就可以将血压控制到正常范围内。原永芳主任解释说，由于两种药物具有不同的降压机制，氨氯地平可直接扩张动脉，缬沙坦既能扩张动脉、又能扩张静脉，故两药合用有协同降压作用。这就是“1+1＞2”的联合用药效果。 事实上，根据临床需求，有些药物就做成了复方制剂，比如一粒药中可能同时包含两种降压药成分，患者只要吃一粒复方药就相当于吃了两种药，能达到联合降压的理想效果，而且服用方便，患者更易接受，依从性得到提高。 1+1=2：对患者无明显影响 有些药物相互之间不会发生任何作用，即使一起服用也“形同陌路”，既不会增加不良反应的发生率，也不会增强或减弱药效。这种情况可以放心服药。比如，高血压合并糖尿病患者，降压药氨氯地平与降糖药二甲双胍可以一起用。 1+1＜2：导致药效下降或易出现不良反应 两药联用导致药效下降：相互作用机制主要包括两种情况，一种情况是药效学因素，另一种是药动学因素。比如，活菌制剂培菲康与抗菌药物合用时，需间隔两小时，且先服用抗菌药物，否则活菌制剂中的活菌就容易被抗菌药物“杀死”而失效；蒙脱石散会影响阿奇霉素的吸收，这两种药物联用就需要间隔1~2小时。 两药联用易出现不良反应：相互作用机制同样包括上述两种情况，例如，长期服用阿司匹林的患者，出现感冒发烧时加用布洛芬，而这两类药物都属于非甾体类抗炎药（解热镇痛药），药效叠加就容易出现不良反应，导致患者胃肠道毒性增加，引起胃十二指肠溃疡的风险增加；华法林与阿司匹林合用时，由于两者进入体内都会与血浆蛋白结合，相互之间就会产生竞争，“兵多粮少”导致部分华法林不能与血浆蛋白结合而以游离体的形式留在血液中，华法林的血药浓度升高就容易出现急性出血的不良反应；长期服用降脂药辛伐他汀者，出现扁桃体炎时加用克拉霉素，而这两种药进入体内都需要通过CYP3A4这种药物代谢酶来代谢，而且克拉霉素还是这种代谢酶的抑制剂，两药合用后部分辛伐他汀无法代谢而浓度增加，导致横纹肌溶解的不良反应风险增加。 由此可见，即使平时出现感冒、咳嗽等小毛小病，家庭药箱里的药物，也不能随便挑两种“一起吃”，尤其是长期服用药物的慢性疾病患者，“加药”时一定要慎重。  药物相互作用会影响治疗吗 当“1+1＜2”时，除了不良反应发生率升高外，导致药效下降时，是否会影响疾病的治疗呢？ 据原永芳主任介绍，2015版《中国药典》收入了5000多种药物，绝大多数都存在药物与药物、药物与食物的相互作用，但并非所有的药物相互作用都会对疾病的治疗产生影响。 说到这里，就需要介绍一下药物“治疗窗”的概念。当药物在体内的浓度太低时就不能产生治疗效应，而当药物在体内的浓度太高时，又会产生难以耐受的毒性作用。在这两个浓度之间的区域，既能达到治疗作用，又不会造成药物“中毒”，就称为药物的治疗窗。 有些药物的治疗窗比较宽，吃1粒药就能起效，吃2~3粒也不会“中毒”，那么在合用药物时，即使因相互作用而使药效略微下降，对治疗的影响也不会很大。但有些药物的治疗窗就比较窄，剂量稍微低一点就起不到治疗作用，稍微高一点就马上发生中毒反应。这种情况下如果合用其他会影响其药效的药物，药效就会明显下降，从而影响疾病的治疗，或者药效增强而带来严重的不良反应。原永芳主任举例说：“抗癫痫药物中的卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥有肝酶诱导作用，在与抗凝药华法林合用时，会增加华法林的代谢，使其抗凝作用下降。” 所以，在同时使用治疗窗狭窄的药物时，一定要根据病情调整药物剂量，严格控制血药浓度，有效治疗疾病的同时，尽可能避免毒性反应的发生。 怎样避免药物“内战” 罹患多种疾病的患者在就医时往往会遇到这样的困惑：到不同医院、不同科室就诊配药时，不同的医生可能会开出同类药物，或者“相冲突”的药物。而有些患者对这些药物的作用及其相互作用并不了解，就可能影响药效，影响疾病的治疗，或者出现严重不良反应。 因疾病治疗所需而同时使用多种药物时，怎样才能避免药物之间发生“内战”呢？原永芳主任给出了四个建议： 01 告诉医生正在使用的药物 许多慢性病患者都需要长期服用药物，因此到其他医院或者其他科室就诊时，一定要告诉医生平时使用的药物，包括保健品以及饮酒、吸烟等情况。 02 到药学门诊重整医嘱 患者可以将不同医院、不同科室开具的药物拿到药学门诊，由药师帮助患者重整医嘱，避免重复用药、药物相互作用等不良事件。 03 间隔用药时间 有些不宜联合使用但又不得不合用的药物，可以选择间隔用药时间，避免影响药效或不良反应的发生。比如，左氧氟沙星与碳酸钙合用时，钙剂会影响左氧氟沙星的吸收，从而降低药效，建议间隔2小时用药，并且先用左氧氟沙星。 04 进行多学科诊疗（MDT） 由于临床专科不断细化，临床医生对专科疾病的诊疗研究不断深入，而对其他学科治疗的了解就相对较少。因此，原永芳主任建议对多系统难治性疾病患者，开展多学科诊疗，由多个学科的专家共同商议为患者制定个体化的综合诊疗方案。 走好以上四个步骤，就能大大降低药物相互作用带来的不利影响。 药师审方、重整医嘱 医院内“隐藏”的服务 “其实，在医生开具处方的同时，医院药师通过前置审方系统，对存在药物相互作用的处方，在打印出处方前就与医生进行沟通。”原永芳主任介绍说，“前置审方系统中，建立了药物相互作用的数据库，通过软件判断患者处方中是否存在药物相互作用。我们每日配备资深的临床药师对预审拦截的不合理处方遗嘱进行实时审核，在患者开药、付费的短短时间内，药师根据系统展现的患者全息数据快速审核处方，通过对话框与医师在线及时沟通。避免了以往患者缴费后因药物相互作用等问题再退费而给患者带来的麻烦。” 但是，在不同医院之间就诊时，前置审方系统就无法发挥它的优势作用了。不过患者也不必担心，原永芳主任说：“我们医院内还开设有药师门诊，坐诊的临床药师会对患者正在使用的药物与制定的药物治疗方案进行比较。另外，病房内也开展了药学监护，临床药师会对新入院患者进行重整医嘱。药师通过与患者沟通、复核，了解在医疗交接前后的整体用药情况是否一致，对不适当的用药跟医生沟通后进行调整，并做详细全面的记录，来预防医疗过程中的药物不良事件，保证患者的用药安全。” 记者：蒋美琴 原文刊于《健康财富》 专家介绍  原永芳 上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科主任、主任药师、博士、博士生导师。 药物临床试验办公室主任、上海交通大学口腔医学院口腔基础教研室口腔药理教研组组长，兼任中华口腔医学会口腔药学专业委员会副主任委员、上海市中西医结合学会药学专业委员会副主任委员等职。承担国家自然基金面上项目、国家科技支撑项目子课题等各级课题30余项，以第一通讯作者发表文章100余篇（其中SCI论文35篇），曾获上海药学科技奖三等奖。  健康丨生活丨阅读丨习惯 让阅读成为习惯，让灵魂拥有温度 巍巍百年 历久弥坚 |
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