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哮喘是小儿时期常见的肺系疾病，哮指声响，喘指气息。以反复发作性喉间哮鸣气促，呼气延长为特征。好发于春秋两季，多为素体过敏体质，以婴幼儿及学龄前期最为多见。小儿哮喘的病因可分为内因和外因。内因责之于伏痰，痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。肺脾肾三脏功能失调，易生痰饮。外因则以感受外邪或异物为主，尤以风寒、风热之邪为主。其发作期的病机为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮喘”。 一、审证度因，风痰瘀为先 朱丹溪曰：“哮专主于痰。”痰为哮喘发病之根，唐容川又曰：“瘀血乘肺，咳逆喘促。”瘀血也是哮喘纠结难解的重要因素。小儿哮喘发作时肺气郁滞，宣肃失常，气机紊乱，故津聚成痰、血凝成瘀，如此则经络闭塞难通，进而痰又化瘀，瘀再生痰，相互交结，阻于肺络，反反复复，迁延难愈。又有小儿为稚阴稚阳之体，正气未充，五脏六腑成而未全、全而未壮，寒暖不自调，乳食不自节，抗邪力差，一旦调护失宜，最易为外邪所侵，外邪之中以六淫为主，六淫之内以风邪为先。“风为百病之长”“伤于风者，上先受之”，风邪侵袭，肺气失宣，肺气不利；“风盛则挛急”，搏及气道、发为哮喘。余治疗哮喘常着眼于疏风化痰祛瘀，多用三拗汤、二陈汤、金沸草散进行加减，以达到化痰瘀、通经络之效。对于哮喘患儿风痰重者，余善用轻清疏风化痰，解痉缓急之僵蚕和蝉衣等虫类之品，疗效尤为显著。 二、上病下治，平阳明治喘 肺主肃降，与大肠互为表里，阳明通则肺气降，肺气降则喘自止。肺失肃降，痰阻气道，其气上壅而致咳喘，用通腑泻下法，肃肺而降热，可使咳喘平息。对于喘息痰多、痰粘如胶、张口抬肩，但坐不得卧，特别是形体肥胖壮盛的哮喘患儿，宜宣白承气汤合苇茎汤、葶苈子、桑白皮加减。葶苈子、大黄之属，此二味虽皆苦寒，许多医家惧而不用，但“有是证，用是药”，无须畏惧，且体弱稚幼之童儿，更宜“无粮之师，利于速战”，但应中病即止，勿使过之，或重药轻投，每次少喂，一日多次，病情缓解改善后即止，从无伤正害体之弊。如若稍配合清补之品如薏苡仁、扁豆、白术以顾护脾胃，最好不过。临床上对于一些顽喘，灵活采取“上病下治”，用通阳明之气进而达到降肺气之目的，效果甚好。 三、培土生金，护后天脾胃 根据小儿“脏腑娇嫩，形气未充”“脾常不足”的生理特点，加上肺病日久，子病及母，久而久之而易成肺脾两虚。“虚则补其母”，因此在哮喘缓解期，应重视对脾胃的调治。余以“培土生金”为大法，健运脾胃使得水谷精微上输于肺，肺金得养、肺脏得健，从而达到控制病情发展的目的。在临床上，多予顾护中焦之剂，如六君子汤、六神散与参苓白术散之类进行加减。常告诫云：“小儿肠胃脆嫩，不胜药力，在调治方面，中焦之地不仅要补，更要运。”故在治疗哮喘发作期或缓解期的同时，在方中稍添加消导之品如鸡内金、山楂、建曲、二芽之类，以求效专。 四、调畅气机，俾阴平阳秘 《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”气机顺则阴阳和，气机乱则百病生，肺金为五脏六腑之华盖，具治节之能事，对于肺金气机失调诸证，调畅气机、恢复脏腑阴阳气血平衡则是治疗大法。因此，对诸如哮喘之类之咳喘气逆者，更要升降结合、散敛兼施。余常用升降散进行辨证加减。升降散因其组方用药阴阳相配，升降并施，寒温同用，既无明显寒热偏胜之性，又无补泻偏胜之弊。不仅“升阳中之轻阳，降阴中之浊阴”，更多的是合人体气机升降出入之理，使机体的阴阳失衡状态得以调整，以愈疾病。亦常用调畅气机之对药诸如柴胡配前胡、瓜蒌配桔梗、炙麻黄配杏仁等之类进行出入加减。 五、扶正祛邪，汗法巧辨施 多汗的患儿，不外乎痰热蕴肺、气阴不足与气阳偏虚三证。痰热蕴肺者，葶苈大枣泻肺汤，千金苇茎汤加减，合用仙鹤草、白芍、瓜蒌牡蛎散等化裁。针对气阴不足者，以生脉散合泻白散加南沙参、百合加减。对于气阳偏虚者，常用桂枝附子汤增损合阳和平喘颗粒（系本院院内制剂，由麻黄、当归、五味子、熟地等组成），效果明显。在治疗的过程中，余首推仙鹤草，仙鹤草又名为脱力草，其药性平和，味涩收敛，入血分，不仅可以止血，又可补虚治疗脱力劳伤。仙鹤草用于小儿哮喘有补虚，敛汗，平喘之功，补、宣、敛三力兼备，是为良药。余用仙鹤草，伍百部治疗新久咳喘；配麻黄一收一散、一升一敛疗小儿新咳；如若久咳耗散肺气，仙鹤草最为适宜。 六、冬病夏治，敷贴分寒热 “冬病夏治”敷贴疗法是中医外治法之一，是“春夏养阳，冬病夏治”在临床上的具体应用，体现了中医“因时制宜”和“治未病”的思想。余躬耕杏林50余年，深谙中医外治治疗小儿哮喘疗效显著，且方便价廉，易于在患者中推广和为患者所接受。故在辨证用药的同时，也与辨证选穴敷贴疗法有机结合。外治辨证亦是不可忽视，客观存在的热哮之证，岂能仍用治疗寒哮外用药敷贴？故寒哮者多以白芥子散为基础进行化裁，如白芥子、细辛、甘遂、延胡索、制南星等；热哮者，余则以自配之葶苈子、泽漆、麻黄、地龙、甘遂等为方敷贴。冬病夏治每年入夏之三伏贴，为每年5-10月，5-7日为间隔，穴位贴敷，连续3年，可有效提高患儿体质，增强抗病能力，减少哮喘疾病发生。 七、病案举例 例1 赵某，女，6岁半，1995年4月19日就诊。主诉：发作性哮喘3年加重1天。曾就诊于多家医院，使用平喘药、抗生素治疗，病情虽能缓解，但屡屡复发。本次就诊前一天接触花草后出现咳嗽、呼吸急促，并逐渐加重。诊见：喉间痰鸣，咳嗽气喘，鼻流浊涕，痰黄不出，烦躁不安，大便秘结，咽红，舌红苔薄黄，脉滑数。辨为风邪外袭，痰热内蕴。治宜清肺涤痰，止咳平喘，方用宣白承气汤合苇茎汤加减：炙麻黄、蝉衣、僵蚕各5g，杏仁、桑白皮、冬瓜仁、黄芩各7g，瓜蒌仁、薏苡仁各10g，葶苈子6g，生石膏15g，甘草4g，3剂，每天一剂，水煎服。 二诊：哮鸣不显，咳嗽，咳吐黄稠黏痰，无鼻塞流涕，舌淡红苔薄脉细数，守原方去葶苈子、桑白皮，加南沙参10g，麦冬10g，5剂，每天一剂，水煎服。 三诊：诸症有减，舌脉同前，上方加乌梢蛇6g，赤芍6g，7剂。半月随访，病情未见反复，偶有喷嚏，予轻清宣肃，化痰逐瘀以巩固，处方：炙麻黄、杏仁、谷精草、蝉衣、赤芍、浙贝母、黄芩、补骨脂、蜂房各5g，甘草3g。定期随访，酌情减药。并每年入夏选热哮外贴方穴位敷贴（华盖，膻中，定喘，风门，肺俞），连续二载，至今未见再发。 例2 刘某，男，12岁，2009年12月17日就诊。主诉：发作性哮喘1天。哮喘7载，入冬尤甚，饮冷易发。此次感寒后哮喘大作。诊见：胸高喘促，喉中嘶鸣，咳嗽无力，痰白清稀，状如泡沫，面色白，畏寒肢冷，口干喜饮，汗出，舌胖齿印，脉细无力。辨为气阳偏虚，寒痰阻肺。治宜温阳肃肺，化痰止哮，方用阳和平喘颗粒加减：炙麻黄、白芥子、蝉蜕各6g，杏仁、当归、葶苈子各8g，淫羊藿、熟地、鹿角霜、僵蚕各10g，细辛3g，仙鹤草15g，7剂，每天一剂，水煎服。 二诊：喘促缓解，时有咳嗽，痰白量多，舌淡有齿痕苔薄白，脉沉细，守原方加紫河车10g，连服15剂。 三诊：喘平，偶有咳嗽，痰白清稀，舌淡苔薄白脉沉细，仍嘱按上方隔日1服，再坚持3个月，至今未发。冬病夏治按寒哮方穴位外敷2年（华盖、膻中、定喘、风门、肺俞），哮喘基本向愈，并嘱入夏仍再敷贴二载以巩固来之不易之疗效。
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