输入头孢曲松钠后，患者口唇紫绀、呼吸困难......

急救用药时，肾上腺素这几点你必须知道！

肾上腺素俗称“副肾素”，是临床急救的必备药品之一，常用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克等情况。有人把肾上腺素比喻为“天使之剑”，但是，这是一把双刃剑，用得好可以救命，用不好则可致命。不信看看下面这个用药案例！

用药案例

患者，女，46岁，因“上呼吸道感染”前往某诊所。在诊所时，给予患者头孢曲松钠输入，输液几分钟后，患者突然出现过敏反应：患者口唇紫绀、呼吸困难、双肺满布哮鸣音。

处理：诊所医生情急之下，拔掉输液针头，给予地塞米松15mg肌注、肾上腺素1mg肌注，患者继而出现心悸、头痛、激动不安、震颤、血压升高至190/110mmHg。诊所医生立即打120电话，送患者去上级医院，经急救处置，患者方才转危为安。

分析：该病例是因为肾上腺素使用剂量过大，引起血压骤升，严重时甚至有可能诱发脑出血、心律失常、心室颤动等，患者在这些情况下有死亡风险。

因此，临床医生有必要熟练掌握肾上腺素的正确用法和注意事项。今天借此机会，我们来聊聊肾上腺素的“那些事儿”。

肾上腺素的药理作用

首先，我们来简单熟悉下肾上腺素的药理作用，肾上腺素通过直接作用于肾上腺素能α、β受体，产生强烈、快速而短暂的兴奋α和β型效应：

• 对心脏β₁受体的兴奋作用，可使心肌收缩力增强、心率加快、心肌耗氧量增加；

• 作用于骨骼肌β₂受体，可使血管扩张，降低周围血管阻力，从而降低舒张压；

• 兴奋β₂受体可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；

• 使α受体兴奋，可使皮肤、黏膜血管及内脏小血管收缩。

肾上腺素的临床应用

了解药理作用后，临床上，肾上腺素可用于心脏骤停、变态反应性疾病，且可以协助局麻。一起来看看这三个方面：

▎心脏骤停 

肾上腺素对停搏的心脏有起搏作用，是抢救心脏停搏时的首选药物。通过作用于窦房结β₁受体，促使心脏恢复起搏功能。

▎变态反应性疾病 

用于治疗过敏性休克及支气管哮喘，这两种疾病均属于速发型变态反应。使用肾上腺素能迅速解除支气管痉挛，扩张血管，使血压下降，并能解除这些疾病引起的荨麻疹及血管神经性水肿。

▎协助局麻 

肾上腺素皮下注射可使皮下血管收缩，延缓局麻药的吸收，从而延长麻醉时间，并可使体表血管收缩止血。

肾上腺素，急救时到底怎么用？

实际急救用药过程中，医师应注意把握用药时机，选择合适的给药方式，给予合适的剂量。这样真正遇到急救情况时，医师的用药知识了然于心，可以快速判断并以最佳的方式给药。

▎早期用药很关键

（1）心脏骤停抢救：绝对缺氧（心跳骤停至心脏按压前）的时间长短是决定心肺复苏是否成功的关键。肾上腺素使用时间越早，效果越好。在发作数秒至1～2分钟内抢救并使用肾上腺素容易恢复。因此，心跳骤停患者应尽早施行心肺复苏术，并立即给予肾上腺素治疗。只要抢救及时、迅速、正确，有80%患者可望复苏成功。

《中国心肺复苏指南（2016年版）》指出：肾上腺素是复苏的一线选择用药，可用于电击无效的心室颤动/无脉性室性心动过速、心脏静止或无脉性电活动。

（2）过敏性休克抢救：对于所有出现系统性反应的患者，特别是有低血压、气道肿胀或呼吸困难的患者，应早期肌肉注射肾上腺素。在急性过敏反应期间，越早给药效果越好。

▎给药途径有哪些？

判定用药后，应该根据患者情况选择给药方式。肾上腺素注射液说明书上的给药途径有皮下、肌注和静脉给药3种。近年来，大多数临床专家不主张肾上腺素皮下注射给药，原因主要有以下两点：

• 一是因为肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢；

• 二是因为皮下给药容易造成注射部位皮肤坏死。

肌注最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。注射针需要足够长，以确保肾上腺素注入肌肉内。现在国外已有专供过敏患者自行使用的肾上腺素笔上市，推荐首选大腿外侧肌注——更方便过敏患者自行注射。在肌注的同时，应尽快上脉搏、血压、心电图、脉搏血氧饱和度等监护措施，这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。另外，新生儿肌注肾上腺素必须是稀释到1:10000后才可以使用。

对于需要高级心血管生命支持的患者，应推荐静脉注射方式。且静脉用药时更应要有持续的心电监护，以防止出现高血压危象和室颤。

▎给药剂量和时间

针对不同的情况，选择合适的给药剂量也十分重要，切忌应用心肺复苏的剂量来抢救过敏性休克。因为心肺复苏是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。因此给药途径、剂量和用法迥然不同。

对于严重过敏反应、严重低血糖、危重哮喘、有灌注心律的过敏性休克，则多选用肌肉注射。目前国内使用的盐酸肾上腺素注射液的规格是（1ml:1mg），百分比浓度为0.1%，可直接用于肌肉注射。肾上腺素的肌注用药剂量一般为0.2～0.5mg，可用1:1000（即1mg/ml）制剂；如肌肉注射0.2～0.5ml，无须稀释。

心脏骤停抢救：肾上腺素1mg静脉推注，每3～5分钟重复1次。持续10～60 min。从周围静脉给药后注意使用生理盐水（20ml/次）冲管，以保证药物能够到达心脏。由于心内注射可增加发生冠脉损伤、心包填塞和气胸的危险，且会延误胸外按压和肺通气开始的时间，因此仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑使用。

过敏性休克抢救：一般通过肌肉注射给药。若患者对第1剂给药无反应，而高级生命支持要5～10分钟后才能到达的前提下，此时应给予第2剂肾上腺素。

• 肾上腺素（0.1%）的使用剂量为肌肉注射成人：0.5ml（mg）/次；

• 6个月～6岁：0.15ml（mg）/次；

• 6岁～12岁：0.3ml（mg）/次；

• ＞12岁：0.5ml（mg）/次。

根据《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》：肌注剂量0.2-0.5（1:1000）mg，每15～20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05～0.1mg肾上腺素（1:10000）静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入：0.1～0.5mcg（微克）/min/kg，可替代静推应用，应用过程中应有血液动力学检测。

▎静脉用药不用稀释吗？

在抢救心脏骤停患者时，一些医院通常的用药习惯是直接肾上腺素1mg静脉注射，基本上不予以稀释，因为教科书、文献及CPR指南中并无明确规定，仅提到肾上腺素的用法为1mg静脉注射。

实际上，抢救心脏骤停患者时，肾上腺素采用不稀释而直接静推的给药方法，是一种多年沿袭下来的一种错误给药方法。原则上应按照肾上腺素注射液说明书上规定，必须用无菌生理盐水10倍稀释后静脉注射。即用10ml注射器抽取1ml肾上腺素原液，加生理盐水9ml稀释后，共计10ml。此外，在推注肾上腺素后，最好继续推注生理盐水20ml，这样有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。

肾上腺素不良反应与用药注意

药师，我严格按照上面说的用药了，为什么还会出现不良反应？其实，在正确的给药剂量、给药方式下，也有可能出现不良反应。肾上腺素给药后，治疗剂量和大剂量时可能出现的不良反应如下：

▎不良反应

治疗量时患者可见焦虑不安、面色苍白、失眠、恐惧、眩晕、头痛、呕吐、出汗、四肢发冷、震颤、无力、心悸、血压升高、尿潴留、支气管及肺水肿等。

大剂量可兴奋中枢，引起激动、呕吐及肌强直，甚至惊厥等。当用量过大或皮下注射误入静脉时，可引起血压骤升、心律失常，严重者可发展为脑溢血、心室颤动。局部用药可出现水肿、充血、炎症等。

▎用药注意

考虑到肾上腺素的不良反应，对于下面这些患者，用药时应注意：

• 禁用于有器质性心脏病、高血压病、冠状动脉病、心源性哮喘、阻塞性心肌病、心律紊乱（尤其是室性心律紊乱）、甲状腺功能亢进及糖尿病患者。

• 慎用小儿、老年人、器质性脑损害患者及孕妇。

• 肌注时注意轮换部位以避免引起局部组织坏死。

• 注意补充血容量：监测指标如用于过敏性休克时，应补充血容量，以抵消血管渗透性增加所致的有效血容量不足；用于抢救时，必须监测血压、心率与心律变化。

最后，在心肺复苏过程给药时，一般情况下至少应每3～5分钟静脉注射1mg肾上腺素，且由于肾上腺素代谢很快，故需要频繁注射。如果患者尚未建立静脉通道，可经气管内给药，即将1mg剂量的肾上腺素溶于10ml的液体中滴入气管内。

肾上腺素的药物相互作用

最后，这些药物和肾上腺素合用也要注意！

1.与α受体阻滞剂以及各种血管扩张药联用，可降低肾上腺素的升压作用。

2.与全麻药合用，易产生心律失常，直至室颤。用于指、趾部局麻时，药液中不宜加用肾上腺素，以免肢端供血不足而坏死。

3.与洋地黄、三环类抗抑郁药合用，可致心律失常。

4.与麦角制剂合用，可致严重高血压和组织缺血。

5.与利血平、胍乙啶合用，可致高血压和心动过速。

6.与β受体阻滞剂合用，两者的β受体效应互相抵消，可出现血压异常升高、心动过缓和支气管收缩。

7.与拟交感胺类药（如麻黄碱、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素等）合用时，对心血管作用加剧。

8.与硝酸酯类合用，肾上腺素的升压作用被抵消，硝酸酯类的抗心绞痛作用减弱。

 

专家简介

王树平

主任药师、执业药师，黄冈市中心医院药剂科名誉主任。任中国健康促进基金会医药知识管理（MKM）专家指导委员会委员、中国健康科普专家委员会委员、黄冈市药学会副理事长。从事医院药学工作40余年。热爱药学事业，乐于思考和实践，热衷于合理用药、科普知识宣传。主编《王树平药学文集》、《基层常见用药问题300例》等药学专著6本；近十年，在《中国科学报》、《健康报》、《中国医药报》、《医师报》、《中国医院药学杂志》、《中国药房》、《医药导报》、《时珍国医国药》、《中国社区医师杂志》、《医师在线》等报刊杂志发表专业文章400余篇。

本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：王树平