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学术争鸣|刘世峰老中医诊治腰痛心法

2020-08-06  369蓝田书...
腰痛诊治心法

腰痛是以腰部一侧或两侧发生疼痛,痛引腰脊为主症的一类病证,可由多种疾病引起。俗话说:病人腰痛,医生头痛。说明治疗腰痛的难度较大,非潜心研究,长期从事临床诊疗实践者,不能掌握其要领。

笔者通过长期临床实践,并参阅了大量文献资料,总结出2条诊治心法,供医界同仁参考:

一、要彻底跳出古人“腰痛以肾虚为本”窠臼,突破传统思维模式,心存“腰痛不止于肾”新观念。

二、要提高腰痛治疗效果,首先必须熟练掌握腰痛一病的理、法、方、药及整个辨证体系。

笔者体会以经络受邪、气滞血瘀、肾精亏损为纲辨治腰痛,最为简捷有效

由于中医腰痛病是以腰痛为主症,所以多种疾病均可导致腰痛。随着现代医学及其检测仪器的普及,对于中医临床来说,很多病证借助现代医学检测技术,不管你有意识无意识,愿意还是不愿意,已经成为不争的事实。临床上,如何正确对待和处理好“病”和“证”的辩证关系,直接影响到临床治疗效果。以肾石病为例:患者多以腰部绞痛或胀痛就诊,医生首先要考虑是否为结石引起?小便情况如何?并进一步查尿常规,以及作B超检查或尿路平片,确诊为肾石病后采取排石疗法或辨证用药;或在排石基础上结合辨证,或在辨证基础上选加排石药,临床颇费斟酌,且疗效难以定论。根据本人临证经验,新病体实可采取排石疗法,久病体虚宜采用中医辨证治疗酌加排石药效果较好。

由于腰部结构复杂,故腰痛病包括肾脏、腰肌、脊椎、女性生殖器官等病变在内。如西医的肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾石病、腰肌劳损、增生性脊柱炎、椎间盘突出症、盆腔炎、慢性子宫内膜炎等,均能引起腰痛。

病因病机:腰为肾之府,是足少阴肾经、足太阳膀胱经必经之道,又是督脉起源,带脉环绕之处。①凡风湿、寒湿、湿热之邪入侵腰部,经络受邪,阻滞不通均能引起腰痛。②情志不舒,郁怒伤肝,肝气郁结,气滞腰部或由跌仆闪挫,损伤腰络,瘀血阻滞发为腰痛。③素禀不足,或房劳过度,或年老肾衰,腰络失养,腰痛乃作。

在解剖结构上,腰部主要由腰椎、椎间盘、骶椎和尾椎、前纵韧带、后纵韧带、背阔肌、下后锯肌、骶棘肌及腰大肌组成。腰部前方有两肾及输尿管,前下方为盆腔,内有膀胱。男性有前列腺、睾丸、输精管、尿道。女性有子宫、卵巢、输卵管、尿道。以上组织器官发生病变均可引起腰痛。

一、辨证论治述要

 1.经络受邪

(1)湿热腰痛

主证:腰髋疼痛,痛处觉热,烦热口渴,小便黄赤。舌苔黄腻,脉濡数。

治法:清热除湿,通络止痛。

方药:四妙散加秦艽、姜黄、海桐皮。

苍术15g,黄柏15g,川牛膝20g,苡仁30g,秦艽20g,姜黄12g,海桐皮20g。

 (2)寒湿腰痛

主证:腰部冷痛沉重,转侧不利,逐渐加重,遇阴雨天或气候寒冷则疼痛加剧。舌苔白腻,脉沉迟。

治法:散寒除湿,温经通络。

方药:五积散加减。

法半夏12g,茯苓20g,苍术15g,白术20g,赤芍15g,川芎12g,当归12g,桂枝12g,干姜15g,麻黄10g,甘草6g,狗脊20g。

(3)风湿腰痛

主证:腰背拘急,酸重疼痛,活动不便,或牵引腿足。苔薄白腻,脉浮涩。

治法:祛风除湿,温经通络。

方药:独活寄生汤加减。

独活20g,寄生20g,秦艽15g,防风20g,川芎12g,当归15g,生地30g,赤芍15g,桂枝15g,茯苓20g,杜仲15g,川牛膝20g。


2.气滞血瘀

(1)气滞腰痛

主证:腰部胀痛,痛引两胁,或胁腹胀满。少腹胀痛,矢气稍减。舌质淡红、苔薄白,脉弦。

治法:疏肝理气,通经止痛。

方药:柴胡疏肝散加小茴、续断、木香。

柴胡15g,枳壳15g,白芍20g,香附20g,川芎12g,甘草12g,小茴12g,续断20g,木香12g。

(2)血瘀腰痛

主证:腰部刺痛,痛有定处,痛处拒按。轻则俯仰不便,重则不能转侧,日轻夜重。舌质紫暗,脉涩。

治法:活血祛瘀,行气止痛。

方药:身痛逐瘀汤加续断、土鳖。

桃仁12g,红花10g,川芎12g,秦艽15g,姜活12g,川牛膝20g,地龙10g,当归15g,五灵脂10g,没药10g,香附20g,甘草10g,续断20g,土鳖12g。

(3)肾精亏损(肾虚腰痛)

主证:腰痛酸软,喜揉喜按,腿膝无力,不能远行久立。劳则更甚,卧则减轻,反复发作。伴头昏耳鸣,尿后余沥不尽。舌质淡,脉沉细无力。

治法:补肾填精,强精壮骨。

方药:大补元煎加怀牛膝、桑寄生。

山药20g,熟地30g,枣皮15g,杜仲15g,枸杞15g,当归12g,党参15g,炙甘草10g,怀牛膝20g,桑寄生20g。

肾虚腰痛又分肾阳虚肾阴虚两型:若肾阳虚,兼见面白,手足不温,少腹拘急,小便清长,夜尿多,舌质淡,脉沉弱,方用右归丸去鹿角胶加淫羊藿、怀牛膝。若肾阴虚,兼见面色潮红,心烦失眠,口燥咽干,手足心热,小便短黄,大便干结,舌红少苔,脉弦细数,方用六味地黄汤加杜仲、桑寄生、石斛、龟板。

二、相关疾病举要

1.增生性脊椎炎  腰脊疼痛,迁延不愈,或伴有下肢一侧疼痛。腰椎X线片示:椎体边缘和关节突、关节边缘骨质增生、硬化等。治疗以补肾活血为主。

2.强直性脊椎炎  以腰背持续疼痛,发僵超过3月,休息不减,脊椎活动明显受限为特征。腰部X线片示:双侧骶髂关系具有典型X线征象的变化。

3.肾盂肾炎  急性肾盂肾炎尿路症状缓解后,或慢性肾盂肾炎以腰痛为主症。表现为腰痛时作,时轻时重,尿路刺痛症状不显著。尿常规可见程度不一的白细胞、脓细胞、红细胞等。治宜滋阴解毒,利尿通淋。

 4.尿路结石  腰痛如绞,痛引少腹,连及外阴,尿中带血,或尿时中断。小便常规有红细胞,B超或尿路平片可见结石。治法:清热利尿,解痉排石。

5.急性子宫颈炎  腰痛,下腹部不适,带下量多,呈白色黏稠,或黄绿色脓性。治法:清热解毒,除湿止带。

6.慢性子宫内膜炎  腰骶部酸痛,腹部坠胀痛,白带增多,稀薄如水。治法:健脾温阳除湿。

此外,西医的结核性或化脓性脊柱炎、肾炎、肾结核、肾下垂、肾积水、急性胰腺炎、穿透性溃疡、胆囊炎、胆石症、子宫后倾后屈、慢性附件炎、慢性前列腺炎等,均可以出现腰痛,应予注意。

三、病案举例

例1:向某某,男,32岁,2001年8月24日初诊。

主诉:腰部右侧胀痛3月。患者于2年前腰部曾被扭伤,3个月前出现腰部右侧胀痛,向右下肢放射,曾服跌打丸、六味地黄丸等未见好转,前来就诊。

现证:右侧腰部呈持续性胀痛,游走不定,夜间尤甚,并向髋部及右下肢放射,右脚屈伸不利。X片显示:①腰椎未见骨折,各椎体关系正常。②右髋关节关系正常。舌质红、苔薄白,脉弦。证属肝气郁滞,腰络不通,筋脉拘急。治宜疏肝理气,通经活络,缓急止痛。

处方:柴胡15g,香附20g,枳壳15g,当归15g,白芍50g,川芎12g,玄胡20g,木瓜20g,川牛膝30g,秦艽20g,威灵仙30g,伸筋草30g,甘草20g。2日1剂,3剂。

8月31日复诊,服上方后,腰部胀痛减轻,右脚已能屈伸,右侧腰部仍呈游走性疼痛。效不更方,仍用上方加木香12g,4剂而愈。患者于2年后因搬家用力劳累病情复发,CT示:第4、5腰椎椎间盘向右侧膨出,仍用上方配合牵引理疗。治疗月余而愈,至今未见复发。

例2:文某某,女,23岁,1999年2月23日初诊。

患者于2年前出现腰部胀痛,经中、西医治疗效果不明显,近日腰痛加重前来就诊。

现证:腰部两侧胀痛,情志抑郁,食少肢倦,月经正常,无带下,舌质淡,舌苔薄白,脉弦细。证属肝郁脾虚,气机不畅,腰络阻滞。治以疏肝理气,健脾通络。

处方:柴胡15g,白芍20g,当归15g,白术20g,茯苓20g,薄荷10g(后下),香附20g,玄胡20g,杜仲15g,怀牛膝20g,续断20g,麦芽30g,益母草30g,4剂。

3月13日复诊,服上方后腰部胀痛略减,食少肢倦,仍用上方加理气活血药增强疗效。上方加枳壳15g、大腹皮15g、陈皮15g、木香12g、川芎12g、赤芍20g、丹参30g、川楝20g,2剂。3月20日来诊,服上方后腰痛大减,饮食量增,仍用上方2剂巩固疗效。同年5月31日,患者因咽炎前来诊治,告知腰痛已愈,随访半年至今未见复发。

文/刘世峰

图源/网络


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