神经系统炎症性和免疫性疾病常表现为脑干症状和体征。详细的临床病史和查体是疾病诊断的基础，MRI可提示脑干病灶的位置，分布和形态，也可发现脑干以外其他部位的病灶，是最为重要的辅助检查之一。此外，血液学和脑脊液的相关检查亦不可或缺。需要注意的是，神经系统炎症性和免疫性疾病还容易与一些感染性疾病（如梅毒、李斯特菌感染、Whipple病、结核感染等）及肿瘤性疾病（淋巴瘤、脑干胶质瘤等）等混淆。必要时需行活检最终明确病灶性质，但因脑干位置的特殊性，手术存在风险，需权衡利弊。
表1 导致脑干病变的主要炎症性和免疫介导性疾病
疾病
临床
MRI
脑干MRI
脑脊液
其他辅助检查
多发性硬化
单侧视神经炎
典型的脑室周围、皮层-近皮层、幕下（脑干、小脑）和脊髓病灶，符合时间和空间多发性
脑干外围，脑桥（腹侧或背侧面）最常见
局限于脑脊液的寡克隆带
视觉和躯体感觉诱发电位符合脱髓鞘
部分性脊髓病
双侧核间性眼肌麻痹
卵圆形病灶，Dawson手指征
边界清楚
原发进展或一次复发缓解后继发进展
T2*可见小静脉周围病灶
视神经脊髓炎谱系疾病（包括MOG抗体相关疾病）
严重的视神经炎，通常累及双侧
病灶＞50%的视神经长度
与顽固性呃逆或呕吐相关的线样延髓背侧病变（极后区综合征）
寡克隆带少见
血清AQP4抗体阳性
纵向广泛受累的横贯性脊髓炎
视交叉受累（血清AQP4抗体阳性）
血清MOG抗体阳性
顽固性呃逆或呕吐
纵向广泛受累的横贯性脊髓炎≥3个节段
环绕四脑室的室管膜周病变
可有细胞数增多（中性粒细胞为主）
ADEM样病灶（血清MOG抗体阳性，例如，蓬松病变，灰质受累）
进展性病程少见
包括中脑喙侧的间脑病变
片状，云雾样强化
神经白塞病
沿丝绸之路国家好发（远东，如中国、日本和韩国、中东和地中海地区）
病灶主要累及脑干，皮质下和脑室旁白质，基底节和内囊散在或弥漫病变也可见
广泛不对称的脑干-间脑-基底节病变（可为单侧或跨过中线），边界不清，呈细圆齿状
通常不存在寡克隆带
针刺试验
人类白细胞抗原（HLA）检测
脑干脑膜脑炎±脊髓或大脑受累
急性期病变可有弥散受限
细胞数增多（中性粒细胞为主）
口腔和生殖器溃疡
过敏反应
罕见瘤样病变伴占位效应
系统性受累（葡萄膜炎，关节炎，结节性红斑）
慢性/进展期可见脑干萎缩
CLIPPERS
亚急性构音障碍，步态不稳±复视，吞咽困难，肢体无力和认知受损
病灶可累及大脑和小脑
脑桥，小脑中脚“胡椒粉样”斑点状或曲线样病变，可延伸累及小脑，间脑，脊髓，大脑等，但病灶数量减少
正常或轻微细胞数增多
活检（如存在不典型的临床影像学表现）可见血管周围淋巴细胞浸润（CD4＞CD8）
对激素治疗反应很好，停用激素后疾病可恶化
无弥散受限或占位效应
不存在寡克隆带或短暂出现
疾病进展可见脑桥小脑萎缩
T2高信号的病灶边界范围通常比强化病灶小
激素治疗后病灶可完全消退
神经结节病
双侧面神经或前庭蜗神经病变
病变播撒特点“从外到内”（outside-in），即病变集中于脑，视神经/鞘或脊髓表面（脑脊膜），朝向内侧累及实质
“从外到内”脑干病变
脑脊液蛋白升高（>1g/L）
下丘脑功能障碍
胸部CT
脑膜炎
部位多变：颅神经，垂体柄，脑膜增厚和强化
基底部脑膜炎
通常不存在寡克隆带
PET扫描
慢性脑膜炎
可见脑积水
组织活检提示非坏死性肉芽肿
肿块性病变
持续强化（结节样实质强化，结节样或弥漫性脑膜强化）
系统性受累（葡萄膜炎，关节炎，结节性红斑，肺门淋巴结肿大）
脊髓背侧受累可为特征性（三叉戟征）
Susac综合征
脑病，视觉受损，听力丧失
胼胝体雪球样病变，也可表现为锥状或条索状，内囊串珠样改变
点状病变可强化
脑脊液蛋白常明显升高（>1g/L）
眼底荧光血管造影可见视网膜分支动脉闭塞
灰质，白质，丘脑和基底节病变
急性病灶为弥散受限
通常不存在寡克隆带
低频听力下降
可出现脑膜强化，特别是小脑
组织细胞疾病
尿崩症
垂体后部生理性T1高信号消失
占位性病变
多正常
骨骼检查
眼球突出
垂体柄，眼眶和脑膜占位性病变
BRAF V600E突变
认知障碍，球麻痹，步态异常
Virchow-Robin间隙扩大
持续强化
骨性病变活检
弥漫白质高信号
系统性受累
（骨痛，皮肤，内脏）
“放射学神经退行性变”：小脑齿状核，基底节和脑桥进展对称性病变
表2 诊断线索
线索
发现
可能诊断
临床
年轻患者双侧核间性眼肌麻痹
多发性硬化
罕见进展性病程
NMOSD，ADEM，BBE，脑干梗死
顽固性恶心呕吐或呃逆
NMOSD
反复口腔生殖器溃疡
白塞病
系统性疾病，例如葡萄膜炎，关节炎，皮肤病变，发热
白塞病（特别是针刺反应阳性），结节病
肺门淋巴结肿大
结节病
双侧第7或第8颅神经病变
神经结节病，其他病因脑膜炎，包括神经淋巴瘤病
视网膜分支动脉闭塞或低频听力下降
Susac综合征
脑病
Susac综合征，ADEM，NBD， 脑炎（抗体介导）
骨骼受累
组织细胞疾病
尿崩症
组织细胞疾病，神经结节病
血清学
HLA-B51阳性
白塞病
BRAF V600E突变
组织细胞疾病
血清AQP4或MOG抗体阳性
NMOSD或MOG抗体相关疾病
结缔组织疾病和血管炎等风湿免疫疾病相关抗体阳性
系统性红斑狼疮，干燥综合征，其他血管炎，抗磷脂综合征等
GQ1b抗体阳性
BBE，Miller Fisher综合征
NMDA受体抗体，DPPX抗体，Ma2抗体等阳性
自身免疫性脑炎/副肿瘤性脑炎
脑脊液
局限于脑脊液的寡克隆带
多发性硬化
中性粒细胞增多
NMOSD，NBD
嗜酸性粒细胞增多
NMOSD
蛋白明显升高不伴有细胞数增多
Susac综合征
细胞数＞50个/μL
NMOSD，NBD，感染
脑干MRI
病变局限于脑干
NBD，CLIPPERS，孤立性硬化
边界清楚的卵圆形T2/FLAIR高信号病变，例如三叉神经入口处
多发性硬化
楔形，中央病变伴弥散受限
动脉粥样硬化性梗死或血管炎
延髓背侧线样病变
NMOSD
脑室周围病变，例如环绕第三脑室
NMOSD
广泛的不对称脑干至皮质下病变
NBD
脑干萎缩
多发性硬化，NBD，CLIPPERS
脑干胡椒粉样病变
CLIPPERS
结节样软脑膜强化
神经结节病，血管炎
脑MRI
边界清楚的卵圆形T2/FLAIR高信号病变，位于脑室周围，近皮质/皮质
多发性硬化
胼胝体病变
多发性硬化，NMOSD（多伴云雾状强化），Susac综合征，血管炎
胼胝体T1黑洞
多发性硬化，Susac综合征
小静脉周围病变
多发性硬化
“从外到内”病变
神经结节病
累及内囊的病变
Susac综合征，NBD
垂体柄强化
组织细胞疾病，神经结节病
脊髓MRI
短节段，偏心，圆形病变
多发性硬化
纵向广泛受累的横贯性脊髓炎
NMOSD，ADEM，NBD，神经结节病
缩写：ADEM，急性播散性脑脊髓炎；AQP4，水通道蛋白；BBE，Bickerstaff脑干脑炎；CLIPPERS，类固醇激素反应性慢性淋巴细胞炎伴脑桥血管周围强化征；DPPX，二肽基肽酶样蛋白6；HLA，人类白细胞抗原；MOG，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；NBD，神经白塞病；NMOSD，视神经脊髓炎谱系疾病
图1：累及脑干的炎症性和免疫介导性疾病的MRI诊断线索；*最具提示意义的疾病
图2：A-D：多发性硬化；A-B：可见脑桥外围多发边界清楚的卵圆形病变；C：胼胝体-透明隔交接处病变；D：Dawson手指征；E-G：视神经脊髓炎谱系疾病；可见延髓背侧线样病变；H-I：MOG抗体相关疾病；可见右侧脑桥/小脑中脚和延髓/脑桥延髓交接处的蓬松（边界不清）病变
图3：A-D：神经白塞病；A-B：左侧内囊后肢弥散受限病变；C-D：右侧脑干一大的不对称病变，沿小脑中脚延伸累及小脑白质，第四脑室轻度受压；E-L：神经结节病；E-F：中脑和脑桥病变；G-H：增强后可见结节样强化；I：强化病变延伸至大脑脚下侧边缘；J：多发延髓-颈髓强化病变，呈现特征性“从外到内”增强模式；K-L：多发脑干硬膜外，小脑和颅底强化病变，一强化延髓病变和基底部脑膜强化
图4：A-E：CLIPPERS；脑干多发点状和线样强化病变，延伸至小脑脚和白质；所有病变在增强T1上比T2/FLAIR序列更明显；F-I：Susac综合征；F：胼胝体典型“雪球”样病变；G：脑桥病变；H-I：活动性病变呈弥散受限；J-L：朗格汉斯组织细胞增生症；J：脑桥和近小脑半球弥漫信号不均病变，呈斑驳外观；K-L：增强可见脑桥病变斑点状强化
包括急性播散性脑脊髓炎（边界不清，病灶较大，多位于中脑腹侧），Bickerstaff脑干脑炎（多数MRI正常，约30%可见脑干，特别是中脑，小脑和丘脑T2高信号），自身免疫性脑炎/副肿瘤性脑炎（MRI可正常，特别注意Ma抗体介导脑炎易累及脑干，常合并下丘脑，丘脑和边缘叶受累），中枢神经系统血管炎（可表现为脑干梗死），系统性红斑狼疮和干燥综合征（脑干受累较为少见）等
[参考文献]
Law LY, Riminton DS, Nguyen M, Barnett MH, Reddel SW, Hardy TA.The spectrum of immune-mediated and inflammatory lesions of the brainstem: Clues to diagnosis. Neurology. 2019 Aug 27;93(9):390-405.
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