超声“探案”需能自圆其说——前期病例答案及解析

————先做个宣传的分割线————

这几天不少超人小伙伴通过各种途径联系我，希望能够看那天讲课直播的回放。我跟讲课平台沟通后，目前回放功能已经上线，扫描下方二维码即可进入回放界面（平台方收取少许管理费用，但支持永久回放）。

————言归正传的分割线————

前天的病例引发大家热议，很多超人小伙伴们都参与了讨论，其中不乏直接给出“标答”的诸多高手。不过俺发现还是有不少超人小伙伴们尚未找到正确的方向，所以我准备把自己当时的诊断思路说给大家听听，希望能够起到抛砖引玉的效果。

这是我会诊的一个病例，申请会诊的医生提供的病史是小腿包块伴疼痛两天，过去后第一眼就看到病人的腿部有个红色的包块：

探头放在包块上，患者有明显的触痛。如我在直播中说的，病变的定位多半是在浅筋膜层。

果然，在皮下见到病变如图：

从超声声像图上来看，这个病灶呈不规则形，没有包膜，上下的边界还比较清晰，但边缘似乎有顺着筋膜层方向延续生长的意思。病灶整体表现为低回声，但分布不是特别均匀，结节内有明确的血流进入，因此结节可能是实性？如果检查到此为止，结合患者的超声表现和疼痛两天的病史，我们大概只能做出这样的诊断：小腿皮下实性结节性质待查...“结节性筋膜炎”?“炎性肉芽肿”、“纤维瘤”...

然而正如我经常跟学生说的：影像科室中，放射科的工作就像是在玩“大家来找茬”，多数时间都是在看图说话；而超声科的工作很多时候更像是在做一名侦探，除了超声影像之外，我们还可以通过和病人的交流获得更多的线索，从而使我们找出、或者更加接近事实真相。

通过和患者的交流，我很快获得了一个极具指向性的信息：这个包块是患者两天前起床时突然发现的，最初很大，几乎有“乒乓球”大小，没有明显疼痛。之后包块没有破，但迅速缩小并逐渐开始疼痛。

这个病史一出现，之前的那些疑似诊断就几乎都被推翻了，因为完全无法解释这种现象。那么，此时该如何考虑呢？濮阳市油田总医院的卞福宝老师在留言中说了这样一个金句：“来去匆匆的结节一般都是出血性疾病”，我深以为然。（注：炎性包块也可以来去匆匆，但开始就会有非常明显的红肿热痛，与本病例不符。）

出血形成的血肿确实可以解释患者的症状，结节内不均匀的低回声同样可以用血肿进行解释，然而病灶里面的血管该如何解释呢？（这个病例中，这根血管极具混淆性，把我的思路都给带歪了）

于是我带着疑惑重新观察这根血管，这次总算发现了一些异常：1、该血管的血流到达病灶中部之后突然就消失了，没有实性病变那种向周边发散出分支的表现；2、血管内的血流会有节律的呈现红蓝两种颜色，调高Scale证实不是彩色混叠。于是，采集它的PW：

收缩期高速注入，舒张期缓慢“挤出”，典型的“双期双向”频谱，这是典型的“假性动脉瘤”的频谱脉冲！此刻，真相已经近在咫尺，万事具备，只欠一个“瘤腔”了！有了思路，需要做的就是仔细仔细再仔细的观察了，ZOOM走起！果然，放大之后，极其细微的瘤腔正在搏动。

到了这一刻，这个病灶的超声诊断就基本可以告一段落了，这就是一个mini版的“假性动脉瘤”，瘤体的大部分已经血栓化。然而，其实我们还可以想的更多，如：

Q1、这根动脉从何而来？

A：顺藤摸瓜，我们可以看到这根动脉起源于胫后动脉，属于胫后动脉的内踝支：

从瘤体侧追溯血管（因深度不同，使用了两段视频）

从胫后动脉分支侧追溯血管（因深度不同，使用了两段视频）

Q2、为何会在这里出问题？

A：继续询问患者病史，得知患者半月前有“中风”病史，诊断为“脑梗”，目前在进行抗血小板治疗（替罗非班、拜阿司匹林），这些药的副作用之一就是会使出血风险增加。内踝处皮下脂肪很薄，深方就是胫骨，轻微的磕碰就有可能导致血管破裂。

一个好的侦探，不会仅仅满足于找到真凶，一定会努力将包括犯罪动机在内的前因后果想得明明白白，让所有线索成为一个完整的圆；同样，想成为一名优秀的超声医生（侦探），不要满足于针对超声图像做出诊断，而应该努力将患者的症状、体征与超声表现之间的因果关系安排的妥妥当当，让自己的思路圆满。

愿各位超声同仁都能成为“名侦探柯南”（断案如神，永葆青春）！