专家分享：强直性脊柱炎/脊柱关节炎 “你问我答”（一）

陈郁君 2020-08-07

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以下缩写：

AS：强直性脊柱炎

SpA：脊柱关节炎

问题:何为AS/SpA

AS是S_PA的临床表型之一，属慢性炎症性全身性疾病，主要累及中轴关节。好发于青壮年，患病率约0.1%~1.6%。其主要表现为腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎，还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等。约25%~30%的AS/SpA患者可出现眼部病变，以葡萄膜炎最常见。劳累、消瘦和低热亦是AS/SpA患者常见的全身表现。

问题：人类白细胞表面抗原(HLA) -B27阳性能否确诊AS/SpA

意见: HLA.B27阳性不能确诊AS/SpA (1A)AS/SpA是与遗传密切相关的疾病，已发现疾病易感基因之一'是HLA-B₂₇。健康人群也有一定比例HLA-B27阳性率，且存在人种差异，世界范围内健康人群HLA-B27阳性率在1%~25%，但AS/SpA患者HLA-B27阳性率显著高于健康人群。

HLA-B27基因亚型有200多种，与AS/SpA相关的分为3种类型，疾病风险相关亚型、疾病保护亚型和疾病发生无关型，如与AS/SpA致病风险相关的亚型有HLA-B*2704和HLA-B*2705等。根据AS/SpA分类标准，AS/SpA的诊断还需要除HLA-B₂₇外的其他临床和影像学证据综合评估^[¹⁵^]。因此，仅HLA-B₂₇阳性不能作为分类诊断AS/S_PA的唯一证据，但其阳性对鉴别其他脊柱关节疾病亦有较大参考价值。

问题：HLA-B27阳性的AS/SpA,会遗传下一代吗

意见: HLA-B₂₇阳性的AS/SpA患者，需高度关注子代遗传AS/SpA

AS/S_PA的易感基因有100多个，属多基因遗传病，且在致病过程中内在易感基因与外因（环境因素等)共同作用才能发病。尽管111^-13₂₇在AS/SpA发病机制中发挥作用，但其在分子水平上的确切作用尚未阐明。既往遗传学研究显系，如果父母中有一位HLA-B₂₇阳性，那么子代遗传该基因的可能性至少50%，但实际上发展为AS/S_PA的概率较小。在决定子代对AS/S_PA的易感性方面，女性患者的影响大于男性患者，特别是发病年龄较小的女性。也就是说，如果母亲有AS/S_PA，与患有AS/S_PA的父亲相比，子代遗传和发展为AS/S_PA的机会更大。若家族中不存在HLA-B₂₇基因，则家族成员患病风险较低。研究结果显系，对AS/S_PA患者的一级亲属，患AS/S_PA的概率约为19 %，对AS/S_PA患者的

虽然遗传因素在AS/SpA中发挥重要作用，但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病，故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。

问题：为何AS/SpA患者要定期检查C反应蛋白(CRP)

意见: AS/SpA患者需定期检测CRP

CRP是一种非特异性急性期炎症反应物，是对多种疾病如炎性关节炎、感染、创伤等引起的炎症反应而急剧升高的蛋白质。据报道，约60%的活动性AS/SpA患者可出现CRP升高^[²¹^]。监测CRP有助于：⑴监测炎症状况:判断AS/SpA炎症程度通常采用定量评分方法，如强直性脊柱炎病情活动度评分(ASDAS)，除了患者和医生的评估外，还包含客观检测指标CRP，故临床检测CRP有助判断况，甚至在评估无疼痛、无症状AS/SpA患者亦有参考价值™。(2)预测放射学进展:CRP水平较高者其影像学的脊柱炎症(骨髓水肿)及破坏进展(骨侵蚀等)更严重™。（3)预测肿瘤坏死因子a (TNFa)抑制剂的治疗反应:CRP水平较高者治疗后症状改善更明显。

值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能处于疾病活动，可选择CRP联合其他方法如磁共振成像(MRI)综合评估。

问题:AS/SpA患者为何复查MRI

意见_:AS/SpA患者需定期复查MRI

MRI在AS/S_PA中广泛应用(1)辅助诊断：根据AS/S_PA诊断分类标准，MRI显系骶髂关节骨髓水肿及骨炎可作为AS/S_PA放射学诊断标准。(2)监测疾病活动度：MRI可显示急性炎症，如骨髓水肿，并可行脊柱、骶髂关节炎影像学评分，以了解关节炎症程度。(3)监测骨结构破坏:MRI可显系骨结构破坏的征象，如脂肪病变、侵蚀、5更化和强直等慢性改变征象，并可行脊柱和骶髂关节影像学评分。MRI评估椎角炎症、脂肪病变征象对预测新骨赘形成有一定价值。(4)辅助预测预后及疾病严重度：1~3年定期复查MRI，显系骨赘增加1~3个，常提系疾病进展未得到有效控制，预后较差。(5)评估药物治疗效果:通过评估炎症及骨结构改变情况，可评估多种药物的治疗效果。

临床研究显系，TNFa抑制剂治疗AS/SpA 12周时即可出现MRI的明屈.改变，因此AS/SpA患者可根据自身情况及医生建议定期复查MRI，以了解炎症病变改善程度。

问题：吸烟是否影响AS/SpA患者疾病活动度及功能

意见: AS/SpA患者应戒烟(1C)

已确定，吸烟是多种风湿性疾病的主要环境危险因素之一，包括AS/SpA。吸烟与AS/SpA疾病活动和影像学严重程度增加有关^[³⁰^]，故国际多项AS/SpA专家诊治指南明确推荐AS/SpA患者戒烟。

与不吸烟AS/SpA者比，吸烟AS/SpA者强直性脊柱炎疾病活动性指数(BASDAI)明显更高，正在吸烟者和既往吸烟者BASDAI亦明显高于不吸烟者。与曾吸烟者比，正在吸烟者BASDAI更高。与不吸烟者比，吸烟者(包括正在吸烟者和既往吸烟者）Bath强直性脊柱炎/脊柱关节炎功能指数（BASFI)明显更高（数值越高，活动能力越差。值得注意的是，吸烟对AS/SpA风险还包括对非甾体抗炎药(NSAIDs)和生物制剂等药物的药效的影响。

问题:AS/SpA患者运动锻炼有何益处

意见: AS/SpA患者应坚持运动锻炼(2D)运动锻炼是AS/S_PA的治疗基础，无论是何种类型的运动，适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量，其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动。至于水上运动是否有助病情缓解还需进一步研究。

问题:治疗AS/SpA的首选药物

意见: AS/SpA患者若无使用NSAIDs禁忌证，治疗时首选NSAIDs

根据多项国际AS/S_PA指南推荐，AS/S_PA患者如无使用NSAIDs的禁忌证，治疗时首选NSAIDs。NSAIDs对AS/S_PA有以下作用 (1)缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。(2)长期使用NSAIDs可降低CRP、红细胞沉降率。（3)长期使用NSAIDs可延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。

具体使用注意事项 (1)任何一种NSAIDs均适用于AS/S_PA患者，各种NSAIDs间无优劣之分。（2)如果连续最大剂量使用NSAIDs治疗2周后，AS/S_PA患者症状缓解不满意，建议换用另一种NSAIDs。(3)分别尝试两种(足量且治疗超过2周以上)NSAIDs均无法控制症状，可选择其他种类的药物。（4)当AS/S_PA患者伴有消化性溃疡风险因素时，可考虑优选选择性环氧化酶-2抑制剂治疗。与医生定期沟通，权衡药物风险与获益，共同决策长期、连续足量、减量或按需治疗

原文转自：中华内科杂志 2020年7月 59卷第7期