【原】护理研究设计：不可不知的“病例对照研究”

导

语

还记得昨天讲的Herbst做的关于年轻妇女的阴道腺癌的病因学研究吗？（点击蓝字查看）我们先回忆一下：首先他是选择一组病例，然后来选择一组对照，之后让病例组和对照组患者分别回忆他们既往的暴露史，通过比较病例组和对照组的暴露差异来推论暴露和疾病之间的关联。总结一下这个过程：首先确定疾病状态→回忆既往的暴露史，因此是一个由“果”及“因”的这样一个回顾性的研究。 这就是病例对照研究（case  control  study）！

我们先来看一下关于如何做病例对照研究的过程或者步骤：

1

确定病例

在病例的确定的时候，我们一定要有明确的入选标准和排除标准。入选标准的确立包括两点：①这个本身这个疾病的一个诊断标准；②针对具体的研究问题来说，它的入选标准又是什么？（这个时候就要保证这跟所有的入选的病例都要有暴露的可能性。）

怎么理解这个问题？举个例子：比如，我们要研究口服避孕药与心肌梗死的关系，我们要采用这样一个病例对照研究。这个时候我们在确定研究对象入选标准的时候，我们要保证所有入选的心肌梗死病人（第①标准）都有可能使用口服避孕药（第②标准）。所以，我们应该剔除掉那些已经切除了子宫的患者（不需要口服避孕药）或者已经绝经的患者（不需要口服避孕药）——这个就是说我们要把那种不可能暴露于你要所研究的暴露因素的那部分人剔除掉。这是第一，就是病例要有明确的入选和排除标准。

2

选择对照病例

对照病例的确定是对于病例对照研究来说最大的一个挑战或者难点。对照病例的选择包括以下几点：①首先我们要保证对照组的成员必须是没有患所要研究疾病的这个人，他当然包括可以是正常人，也可以是患有其他疾病的人。理想状态下我们应该对照病例是目标人群的这样一个随机抽样的样本。也就是说，对照的报告水平应该与目标人群当中的一个暴露水平相同。举个例子解释一下：比如说我们要来研究吸烟与冠心病的这样的一个风险。那我们要采用一个病例对照研究，这个时候我们在选择对照的时候我们应该选择选择一个没有患冠心病的人，那我们希望在这个对照人群当中，我们选择这个对照人群，他的吸烟的一个暴露水平，能够与一般人群他的吸烟率应该相同或者相近。②同时我们应该保证对照与病例组在研究因素以外的其他因素方面具有可比性。这是对照的一个确定标准。

3

确定暴露史

选择完了病例和对照之后，下一步我们就应该收集病例组和对照组它的一个既往的暴露史，并根据病例组和对照组它的既往暴露史整理成这样一个模式。

暴露或特征

病例组

对照组

合计

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

合计

a+c

b+d

a+b+c+d

那我们来看，在这样一个四格表当中首先我们选择是A+C一个病例，在这a+c个病例当中有a个人既往暴露过你要所研究的因素，c个人没有暴露。同时我们选择病例对照，在这个对照当中有b个人既往有过暴露，而d个人没有暴露。由此我们就可以计算出病例组的一个暴露比值和对照组的一个暴露比值。

这里头有一个非常重要的概念，就是什么叫比值？比值指的是某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。具体到这个病例对照研究当中，病例组的暴露比值就应该等于病例组暴露的可能性与它没有暴露的可能性之比，那这应该等于a/a+c，除以c/a+c，也就等于a/c，同理，对照组的暴露比值就应该等于对照组暴露的可能性：b/b+d，除以对照组它不暴露的可能性：d/b+d，等于b/d，之后我们进一步来计算了病例组和对照组的暴露比值之比，也就是我们所说的用于评价暴露与疾病关联强度的一个指标——比值比（odds ratio）。它的定义，指的是病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比，就应该等于a/c÷b/d，也就是等于ab/dc。这就是计算出来的一个OR值，也就是比值比。 

对OR值的它的解释，同理跟我们前面讲的R值的解释是一样的（点击蓝字查看）。也就是它等于1的时候，提示暴露因素与疾病没有关联。大于1的时候，提示它可能是疾病发生的一个危险因素，小于1的时候，提示暴露因素可能是疾病发生的一个保护因素。解释跟相关危险度RR值它是一样的。 

以上是介绍了病例对照研究的定义以及如何来评价，即如何通过病例对照研究来评价了暴露因素和疾病之间的关联强度：比值比（odds ratio）的概念。

病例对照的优点是：①病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的研究方法。②需时短，得结论快，用于初步探讨和验证疾病的危险因素③方法简单，应用广泛。

当然病例对照研究肯定也有它的缺点。①首先，病例对照研究是先选择一组病例然后再选择一组对照，因此这个时候它不像队列研究那样，它很难保证你这个病例和对照是来自于同一个目标人群，尤其你要选择以医院为基础的这样一个病例对照研究的时候，是很难保证病例和对照来自同一个人群的（可能来自不同地区）。②而且它是先确定疾病结局，然后再让他既往回顾他的一个暴露史，因为它是一个回顾性研究，它没法得到一个因果关联这样一个结论。③同时，病例对照研究没有办法计算发病率。也就是说，我们没有办法计算这个病例组和对照组它的一个暴露率，这是没有办法计算的，我们只能计算它的一个比值。④同时因为病例对照研究要回忆既往的一个暴露史，因为特别容易产生偏移。⑤此外，当人群当中暴露因素的这个暴露率比较低的时候，它的研究效率是比较低的。

最后，我们对今天给大家介绍的病例对照和队列研究的这两种观察性研究方法我们来进行一个比较：

—

病例对照研究

队列研究

疾病发生时间

疾病发生后

疾病发病前

分组情况

按发病与否分成病例和对照

按暴露与否分成病例和对照

研究类型

回顾性研究

前瞻性研究

结果是否已经发生

是，由果推因

否，由因推果

因此，我们可以这么说，实际上世界没有最好的研究方法，虽然我们前面说了一个好的队列研究是观察性研究的一个金标准，但是它并不适用所有的研究。