【原】护理专科 | ECMO双腔套管置管

现在我们常用的ECMO置管为双插管，即V-V ECMO 和V-A ECMO。而V-V ECMO通常采用股静脉和颈内静脉作为血管通路，前者用于引流而后者用于回流。但此前也有人提出V-V ECMO可以采用上肢双腔置管的方式，但由于没有大样本的研究支持，故还未普及。但是采用双腔置管的V-V ECMO其实有很多优势，比如避免了可能有较大感染风险的股骨部位；提高了患者的活动能力，便于采取俯卧位通气。

阿瓦隆双腔套管作为第一款商用成人双腔套管，已经得到广泛的认可。但自2015年1月开始，用于插入的成人血管通路试剂盒已经退出欧洲市场。为了能够继续使用双腔套管，国外的研究人员开始尝试使用经皮扩张气管吻合术试剂盒[1]。

阿瓦隆套管有两种成人尺寸，27F和31F。套管直径的选择主要取决于所需的流量。较大的个体和低氧血症患者需要更高的血流量。

实 施 过 程

在实时超声引导下，将一根16G超针导管插入右侧颈内静脉，理想情况下插入锁骨上方4 - 5厘米处。尽量避免多次穿刺或穿刺血管后壁或邻近颈动脉。静脉位置由超声和导管转导确定。一根0.038 x 150 cm J-tip柔性导丝带10 cm深度标记通过导管插入，并在实时透视指导下通过右心房(RA)深入髂分支处的下腔静脉(IVC)。将导管取出，同时将导线固定到位。注意到导线在外皮处的近似深度。在导丝插入点的两侧作横向皮肤切口。接下来使用经皮气管扩张器(TRACOE experc扩张器，TRACOE, nieau - olm，德国)。需要注意的是，以下并不是本产品的“故意使用”，制造商也不建议在本程序中使用本产品。短14F膨胀器包括螺纹上的电线和用于预膨胀容器。然后使用较大的弯曲膨胀器及其导流器。对于31F套管，气管扩张器插入到皮肤上38F直径的标记。这导致皮肤轻微的过度扩张，但刚好是适当的血管扩张，以允许舒适地插入套管。对于27F套管，在皮肤38F标记前1厘米停止插入。当75 U/kg的肝素给药时，扩张器保持一分钟。(图1)

然后，在插入点上下施加压力时，将扩张器取出。如有需要，可借助x射线对导丝位置进行重新确认和校正。在实时透视引导下，双腔套管及其导向器被穿入并小心推进。理想情况下，当实施插管的人用双手进行插管时，应由助手将导线固定到位。在离顶端10厘米的再灌注口处，套管直径有一个上升。如果皮肤没有充分扩张，套管通常不会超过这一点。如果一个温和的压力不够，用同样的方法重复扩张，用扩张器稍微进一步。一旦套管插入到再灌注口之外，所有的注意力都应该放在屏幕上，以确保套管进入下腔静脉(IVC)，而不是右心室。导管尖端在右心房下腔静脉(RA-IVC)交界处下方约5厘米处向前推进。一旦电路开始工作，经胸超声就可以确定套管的最终位置并根据需要进行调整。

而后，研究人员于2016年2月至2017年2月，在英国莱斯特的格伦菲尔德医院使用该方法进行了32次套管穿刺。唯一出现的严重并发症是遗传性结缔组织疾病患者的皮肤撕裂，但无血管损伤或大出血发生。研究人员指出使用这种手术的主要问题是，它可能导致一些病人的皮肤轻微过度膨胀，导致小套管部位出血。而在所有病例中，所有病例的出血都在皮肤水平的套管周围用线缝合。用t检验比较使用气管吻合术试剂盒的患者与近期常规插管患者的血液制品使用率无统计学差异(表1)。

研究人员自己也提到了，该方法其实不属于生产厂家的推荐用法，但是这也恰恰证明了双腔置管的绝对优势。只有此类套管优势明显，才会驱使研究人员寻找其它置管方式，以替代停产的试剂盒。

而此次研究对于我们而言，它是否能为我们采用双腔置管提供信心呢？双腔置管的实现让我们后期的清醒ECMO和早期活动的设想成为可能。而前人对于双腔置管的疑惑，这篇文章也给出了简单的解答，为我们ECMO未来的发展是否提供了参考呢？

参考文献：

[1] Cavayas Y A, Sampson C, Yusuff H, et al. Use of a tracheal dilator for percutaneous insertion of 27F and 31F Avalon© dual-lumen cannulae for veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in adults[J]. Perfusion, 2018,33(7):509-511.

作者：佐酒

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