【原】学术速递 | 影响患者预后的护理转诊的时间因素

澳大利亚的医疗保健系统需求巨大，而且还在不断增长。对卫生保健服务需求增加所产生的影响是对床位的压力，而随着时间的推移，需求的增加和床位数量的减少又加剧了这种压力。

因此，亚急性护理对澳大利亚医疗系统的功能至关重要。亚急性护理包括康复、老年评估和管理、老年心理和姑息治疗。亚急性护理的目的是恢复或最大限度地提高患者的功能状态，使患者及其护理人员能够尽可能独立地生活，享受高质量的生活。

大多数公共部门的亚急性护理入院(84%)发生在急性护理发作之后(维多利亚政府卫生部，2012)，因此亚急性护理是急性护理与社区护理或患者家中提供的护理之间的关键接口。救护车转到急症护理医院急诊科是对亚急性护理医院临床恶化的一种常见反应，因为在澳大利亚的许多卫生服务中，急症和亚急性护理医院在地理上是分开的。然而，关于亚急性病人转诊到急性治疗的时间和原因却知之甚少。

一项关于急性护理再住院病人由急性护理转为住院康复护理的研究也显示，病人有提早再入院的趋势(4天内12.6%、7天内27.5%及14天内49.5%)。早期从亚急性转诊到急性护理医院的计划外转诊引发了这样的问题:患者在从急性转诊到亚急性护理医院之前是否临床稳定，或者患者是否由于急性护理床位的压力而过早入院接受亚急性护理。因此，Deakin University等人[1]探讨早期和晚期医院间急诊从亚急性转到急性护理的特点。

研究方法及研究人员

此次研究是一项前瞻性、探索性队列研究。在2015年8月22日至2016年10月30日，选取了澳大利亚维多利亚州5个主要卫生服务区内的8个亚急性护理机构的21个病房进行的一项更大的病例-时间对照研究的数据的亚分析。

研究过程

1、数据收集

收集以下数据:患者特征;转诊特征(如转诊日期和时间、转诊方式)和转诊结果(如入院)，以及患者结果(住院时间、严重不良事件和入院期间死亡率)。并发症采用Charlson指数计算。功能状态采用功能独立性测量，亚急性护理入院时计算。严重不良事件定义为意外重症监护病房入院、快速反应系统呼叫或心脏骤停小组呼叫。

2、数据分析

研究数据采用SPSS 24.0版进行分析(IBM Corporation, 2016)。采用描述性统计方法对数据进行总结，探讨亚急性到急性医院急诊转诊的早期和晚期相关因素。如果数据不是正态分布的，则给出中值和四分位数范围(IQR)。在考虑医疗服务聚类效应的同时，采用Cochran-Mantel-Haenszel检验或logistic回归(当潜在混杂因素持续存在时)，比较早期和晚期急诊转诊患者和入院特征。采用cochranmann - haenszel检验比较急诊转诊组与晚期转诊组在急诊转诊至出院或死亡期间的医疗服务效果。早期和晚期转移特征之间的比例差异采用卡方检验和适当的fisher精确检验(双面检验)。p值小于0.05为差异有统计学意义。

结果

1、基本情况

48例患者中有54例早期转移（4例患者进行了两次转移，1例患者进行了三次转移），505例患者中有548例晚期转移（39例患者进行了两次转移，2例患者进行了三次转移），其中1例转移的准确时间无法准确确定，留下602例转移的样本。转移时间前亚急性护理的平均停留时间为：早期转移16.3小时，晚期转移211小时（8.8天）（表一）。在早期和晚期转移中，很少有患者在第一次接受急性护理期间有医疗医嘱限制，并且在亚急性护理期间，完成的医疗医嘱限制显著增加（表2和3）。早期转移组亚急性护理入院时的功能独立性测量得分也较低（中位数45比66），表明依赖性水平相对较高。

2、首次急诊入院

两组最常见的急性护理入院诊断为神经或神经外科(27.8%早期和20.1%晚期转移)、肌肉骨骼(25.9%早期和30.5%晚期转移)和心脏相关(16.7%早期和8.2%晚期转移)。在这两组病人中，大多数是急诊病人，三分之二是医疗单位病人。转诊早期组与转诊晚期组在急性护理严重不良事件及急性护理停留时间方面差异无统计学意义(表2)。

3、亚急性护理入院

在这两组病人中，周末入院的亚急性病人都很少。在早期转诊组中，有亚急性入院时医疗顺序限制的患者较少(25.9%对48.7%)。在亚急性护理入院期间，有快速反应呼叫的患者比例相似(33.3%对31.6%)，虽然没有统计学意义，但早期转移患者在亚急性护理入院期间有心脏骤停呼叫的比例更大(7.5%对4.6%)（表三）。

4、转移特征与结果

在557例患者中，有602例从亚急性护理转到急性护理;9.0%为早期转移(n = 54)， 91.0% (n = 548)为延迟转移。在早期转移组中，最常见的转移原因是心脏疾病(22.2%)、败血症或发热性疾病(22.2%)、神经或神经外科问题(18.5%)。

在这两组中，大约有六分之一的转移(16%的早期转移和18%的晚期转移)发生在夜间。早转多发生在周五(33.3%早转，14.6%晚转，p<0.001)，周日最少(1.8%早转，10.8%晚转，p = 0.036)。在这两组中，大多数转移都是通过紧急救护车进行的，并且需要急诊科的护理。两组患者中，大多数在30分钟或更短时间内被划分为需要紧急护理的患者(87.1%的患者早期转诊，76.9%的患者晚期转诊)。两组急诊住院时间中位数均为6小时(早期转诊4-15小时，晚期转诊4-11小时)。两组病人中，三分之一的转诊病人在急诊部门的停留时间都不超过4小时(31.6%的病人转诊早期，32.1%的病人转诊晚期，p = 0.946)。

当检查即时转移结果时，大多数早期和晚期转移都会导致急性护理医院再入院（85.1%比77.7%，p=0.204）。早期转移组急诊科的死亡率较低（0 vs 1.5%），重症监护入院率较低（6.3%vs 14.6%，P=1.000）。在导致入院的488例转移中，在急性护理入院结束时返回亚急性护理的患者占早期转移的77.6%，晚期转移的65.8%（p=0.146）。在两组中，八分之一的患者从急症监护室出院到家或他们通常居住的地方（早期12.8%比晚期12.2%，p=1.000），早期转移组住院死亡率较低（2.1%比11.1%，p=0.072）。（表4）。对于接受急性护理的患者，早期转移组的急性护理住院时间中位数为6.5天（IQR=4–13.7），而晚期转移组的急性护理住院时间中位数为8天（IQR=4–14）（p=0.367）。

5、病人的结果

从紧急医院间转诊到卫生服务出院或在卫生服务内死亡，对早期转诊和晚期转诊的患者结局进行了检查。住院期间的心脏骤停呼叫不常见，两组患者的意外重症监护入院和快速反应小组呼叫频率相似(表5)。总的来说，早期转诊患者的住院死亡率低于晚期转诊患者(3.8% vs 16.1%， p = 0.044)。

结论

（1）从亚急性到急性护理的早期和晚期急诊院间转诊患者在转诊到亚急性护理医院之前具有相似的人口统计学和共病特征以及相似的急性护理入院特征。

（2）急诊再入院是最常见的转诊结果，提示转诊是有必要的。

（3）早期转诊患者的住院死亡率较低，因此急诊医院间转诊虽然资源密集，但似乎具有安全效益。

（4）早期转诊患者在亚急性护理入院时的功能状态越低，说明从急性到亚急性护理转诊时的依赖程度越高。功能状态与临床恶化或恢复之间的关系，以及功能状态作为护理过渡指标的作用应该是未来工作的重点。

参考文献:

[1] Considine J, Street M, Hutchinson A M, et al. Timing of emergency interhospital transfers from subacute to acute care and patient outcomes: A prospective cohort study[J]. International Journal of Nursing Studies, 2019,91:77-85.

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