【原】【外科】髋部骨折患者术前疼痛管理

髋部骨折是一项国际性问题，随着人口老龄化的进程加剧，髋部骨折发病率也呈逐年增加趋势。根据世界卫生组织的一份报告显示，预计到2050年全球每年髋部骨折患者人数将增加三倍，超过630万例[1]。据统计，髋部骨折患者平均年龄在83岁左右，其中约30%的患者存在认知障碍。

（图源网络，侵删）

急诊疼痛管理是存在认知障碍的髋部骨折患者的主要问题。护理髋部骨折患者时，护士和其他理疗专业人员的目标应是评估疼痛，使用疼痛评分表，倾听患者，以及确保能充分有效的缓解疼痛，这其中可能就包括启动神经阻滞。

在髋部骨折的急性期，为患者提供行之有效的疼痛管理，使他们能够在床上适当活动，是术前准备的重要内容。除此之外，行为疼痛评估也尤为重要。

研究表明，神经阻滞能够有效的实现镇痛并减少谵妄的发生率。多项研究证明，髂筋膜阻滞是缓解髋部骨折急性疼痛行之有效的方式。髂筋膜阻滞可以提供类似于吗啡甚至优于吗啡的镇痛作用，与非甾体类抗炎药相比，有相同的镇痛效果。

瑞典Skovde Skaraborg医院研究和发展中心的研究人员在《International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing》（国际骨科和创伤护理杂志）上发表了一篇论文，旨在确定与安慰剂相比，低剂量髂筋膜阻滞是否能缓解髋部骨折患者的术前疼痛[2]。

（截图自网页）

研究人员设计了一项前瞻性、双盲、随机对照试验，并于2010年10月至2012年2月期间在瑞典一所大学医院进行。根据试验内容，最终纳入符合纳入标准的参与者共117名，其中干预组66名，对照组61名。

本研究中，所有患者均接受院前常规镇痛。除此之外，干预组采用低剂量罗哌卡因注射，对照组采用安慰剂注射。

过程中由一名未参与试验的护士打开带有说明的密封不透明信封，根据干预或对照组的分配，准备一支2mg/ml的罗哌卡因30ml或30ml安慰剂（生理盐水）的注射器。由医生对患者实施髂筋膜阻滞。具体操作位置：

（穿刺部位及解剖示意图，图源文献）

本研究评估疼痛的工具是一个自我评定表的组合，包括：视觉模拟评分表（VAS），0到10的数字评定表（NPS），语言评价表（VRS）和行为评定表（BRS）。患者根据自身情况选择合适的评分表，当患者无法评估或描述自己的疼痛时，使用行为评定表进行评估。

为了比较不同评分表的疼痛值，研究人员将评分表进行了综合：数字评定表和语言评价表转换为视觉模拟评分表，评分从0到10。最后再将转换为视觉模拟评分表的评分转换为行为评定表。

（使用评分表，图源文献）

结果显示，在基线水平时，干预组的运动疼痛视觉模拟评分是高于对照组的。从基线到2h的运动疼痛，干预组疼痛的平均视觉模拟评分表评分降低了1.0，而对照组则增加0.5。从基线到2h的行为评定量表评分，干预组优于对照组。

（根据VAS和BRS进行疼痛评估并使用吗啡。入院时，2小时和6小时（所有患者），图源文献）

从基线到2h休息疼痛变化中，视觉模拟评分表评分两组无明显改善，行为评定量表评分，干预组优于对照组。

从基线到15min的疼痛变化情况，干预组15min时运动和休息的视觉模拟量表评分和行为评定量表评分均优于对照组。认知障碍患者干预组15min运动视觉模拟量表评分均值较对照组明显改善。

（VAS和BRS从入院时到15分钟，2小时和6小时；组内和组间测试和95％CI（认知障碍患者），图源文献）

从基线到6h的疼痛变化情况，干预组运动疼痛视觉模拟量表评分均值较对照组显著提高。

（VAS和BRS从入院时到15分钟，2小时和6小时，在组间和组内进行测试和95％CI（所有患者），图源文献）

本研究在术前常规镇痛的基础上，评估髂筋膜阻滞对髋部骨折患者的镇痛效果，发现27%的患者在随后的2h内疼痛得以缓解。

本研究表明，即使在低剂量条件下，髂筋膜阻滞也可能对疼痛产生较长时间的影响。即使本研究中两组之间的运动疼痛评分在6小时后差异依旧显著，但不能否认剂量的大小可能会对髂筋膜阻滞的持续时间产生影响。

遗憾的是，虽然认知障碍患者占髋部骨折患者的很大比例，但这类患者通常又会被排除在临床试验之外。究其原因，很可能是评估这类患者疼痛的方法不够。在本次研究中虽然纳入了这类患者，但由于样本量过少，并未得出明确结论。

研究结果证明髂筋膜阻滞作为对吗啡和对乙酰氨基酚常规术前镇痛的辅助治疗手段，对于大部分髋部骨折患者的术前疼痛管理有益。接下来，应进行不同剂量选择对镇痛效果影响的研究，以确定髋部骨折患者最佳用量。

参考文献：

[1] 陈方蕾, 杨庆华, 纪艳艳. 路径化管理老年髋部骨折病人疼痛的临床观察[J]. 护理研究, 2015,29(19):2383-2385.

[2] Wennberg P, Norlin R, Herlitz J, et al. Pre-operative pain management with nerve block in patients with hip fractures: a randomized, controlled trial[J]. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 2019,33:35-43.

原文链接：

[3] https://www./science/article/pii/S1878124118300017#!