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首评的目的：1.得到康复诊断； 2.判断功能预后； 3.康复目标和计划的制定。 S主观资料 主诉：言语不清，右侧肢体活动不灵2月余； 文化程度及兴趣爱好：小学文化，喜欢做饭； 癫痫史、跌倒史：无； 既往史：高血压病史20余年，脑梗死病史10年； 康复经过：济医附院康复医学科综合治疗40天，包括药物，中医，PT，OT，理疗等； 既往功能水平： 可中等量辅助下短距离步行20米； 目前功能状况： 右上肢可抬过头顶，右手可全范围屈伸指，对指缓慢，可独立完成卧坐站转移，可一人监护下室内短距离步行，可独立进食； 职业（环境）：城管（长时间坐立）； 家庭环境：楼房，无电梯，二层，瓷地板； 主要陪护人员及其文化程度：老伴，初中文化； 患者想要解决的问题：生活自理，步行美观。 O客观资料 观察: 神志、精神状态：神志清，精神状态佳； 卧：可独自向健患侧翻身； 坐：头部中立位，肩胛带下沉，躯干直立； 立：肩胛带下沉，躯干侧倾； 行: 可监护下室内步行，步行时患侧下肢共同运动模式明显，患侧重心转移差，躯干侧倾，屈髋屈膝差，支撑相短，步长步幅缩短，步宽增大； 转移方式：独立转移，可监护下室内步行200米。  支撑相： 躯干向健侧倾斜， 患侧下肢屈曲，负重差；  摆动相： 患侧上肢 肩胛骨后缩， 肩胛带下沉， 肩内收内旋， 肘屈曲，前臂旋后， 指屈曲内收； 患侧下肢 骨盆旋后/上提，髋伸，外展外旋; 足跖屈； 专科评估： ROM： PROM正常； MMT（徒手肌力评估）：
肌张力：改良Ashworth肌张力评定；
疼痛、感觉：右侧肢体深浅感觉减退，本体感觉障碍； 平衡功能：坐位平衡3级，站位平衡2级； 协调功能：协调实验可完成，欠稳准； 其他：双下肢局部肌间静脉血栓形成； 相关评估量表得分： Brunnstrom运动功能评价：右上肢V期，右手V期，右下肢V期； Barthel指数评分：60分； 1  2  Holden步行功能分级：III级；  III级：需言语或监护指导 Berg平衡量表：45分； 1  2  肢体形态：双侧对比无异常。  步态分析  A评估分析 临床诊断：脑出血（左侧丘脑出血破入脑室） 功能诊断：协调功能障碍，右侧肢体感觉/运动功能障碍，日常生活自理能力下降； 基于现有康复功能情况下给予的评估分析： 1.患者丘脑出血，导致患侧深浅感觉消失，本体感觉障碍，迈步落地困难，严重影响步行功能； 2.步行时患侧姿势性肌张力增高，屈肘/屈髋/屈膝肌张力1级，伸肘肌张力1+级，肘关节僵硬，患侧下肢共同运动模式明显，影响步态的稳定性，美观。 短期目标：2-3周：站位平衡达3级，右侧肢体肌力增加半级； 长期目标：6-8月：增加患侧深浅感觉，提高步行速度，改善步态稳定性。  颅脑CT平扫 影像学诊断：左侧丘脑出血破入脑室系统 P治疗方案 训练方案： 1.右侧肢体主动抗阻肌力训练，沿各关节各方向10个/组，5组，强化肌力； 2.右侧肢体拍打刺激训练，增加感觉输入； 3.右侧肢体协调性训练，如指鼻试验，轮替性训练，拍手训练，10个/组，3组； 4.右肩以及骨盆的PNF训练，各动作10个/组，3组； 5.膝关节稳定性训练； 6.步态分解训练，改善患者步态； 7.单腿负重训练，重心转移训练，步行训练。 注意事项：注意安全，避免跌倒。 本期供稿：王 怡 图文编辑：王 怡 程伟艳 图片提供：程伟艳 审核校对：张洪蕊 刘陵鑫 |
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