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急性腹痛8小时。 关键词：腹痛，四逆散证；大黄附子汤证；柴胡，推陈致新；大黄，无寒热，推陈致新； 姓名：张某，性别：男，年龄：60岁；初诊日期：2020年6月5日 主诉：急性腹痛8小时。 现病史：患者近日劳累生气，于今日上午突然出现腹痛，以脐右侧尤为明显，牵引至 右侧腰部，呈阵发性加重，在家未行治疗，遂来诊。 刻下症：患者体格壮实，捧腹屈膝弯腰，痛苦貌，腹痛，以脐右侧尤为明显，牵引至右侧腰部，呈阵发性加重，小便频数，无尿痛，平素大便正常，一日一次，近两日未行，四肢及腹部发凉，纳差，无恶心、呕吐，无心悸、胸痛，无恶寒、发热。 查体：腹部膨隆，两侧腹直肌紧张，脐右侧及小腹按之疼痛，无反跳痛，右侧肾区叩击痛，舌淡红，苔白稍腻，脉沉紧。 方证辨证：《伤寒论·辨少阴病脉证并治》少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。总结四逆散方证为手足凉，胸胁苦满痛，或膈肌痉挛，腹直肌拘挛，脉弦。其病机为肝气疏泄不利，阳气被郁不达四末出现四肢凉，或出现诸多或然症，本案患者劳累生气，突发腹痛，四肢及腹部发凉，两侧腹直肌紧张，脐右侧及小腹按之疼痛，无反跳痛，右侧肾区叩击痛，舌淡红，苔白稍腻，脉沉紧。符合该方证，故用之。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治十》胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。总结大黄附子汤方证为两胁下痛，全身畏寒肢冷，大便干，数日一行。本案患者腹部发凉，腹痛，平素大便正常，一日一次，近两日未行，脉沉紧，符合该方证，故用之。 诊断：中医诊断：腹痛，四逆散证；大黄附子汤证； 西医诊断：泌尿系结石 治疗：四逆散合大黄附子汤加味 方药：北柴胡15g白芍45g麸炒枳壳15g生甘草15g茯苓30g附子10g大黄10g细辛6g，一剂（2袋）。 煎服方法：每袋用150毫升沸水充分溶解，当晚服两袋（中间间隔3小时）。 二诊：2020年6月 6日，疼痛减轻，当晚睡眠可，腹诊腹直肌较前松软，仍有压痛，右侧肾区叩击痛明显减轻。治疗继进两剂，日三次。 三诊：2020年6月8日 患者昨晚腹痛加重，呈阵发性，辗转反侧不能入眠，查体脐右侧及下腹部压痛明显，考虑结石活动引发，治疗调方四逆散合猪苓汤，理气利尿止痛。 北柴胡15g白芍45g麸炒枳壳15g生甘草15g猪苓10茯苓10泽泻10滑石10黄明胶10，三剂（6袋）。 四诊：2020年6月10日患者当日白天服两次，每次一袋，夜间疼痛加重，嘱两袋一次煎服下，第二天早晨仍痛，遂与医院考虑碎石，上午完善各项检查，当晚小便浑浊尿液后腹痛消失，第二天要求出院。 按语：1.四逆散，“减压方”；“止痛方” a.四逆，手足凉，拟似少阴病之四肢厥冷。 b.柴胡、白芍疏肝理气，情绪低落紧张、胸胁痛。如柴胡疏肝散、血府逐瘀汤。 c.枳壳、白芍气血郁滞腹痛，如大柴胡汤、枳实芍药散。 d.芍药、甘草舒筋缓急止痛，如芍药甘草汤。 总结，临床经典条文方证为四逆，手脚凉，属气郁阳不外达者；腹痛，腹诊两侧腹直肌紧张者；病机应用疏肝理气用于情绪低落紧张者。调理气机，药物走向：柴胡，推陈致新，从里向外推陈致新；枳实，破气行滞，从上向下，通天彻地；甘草中周斡旋气机，白芍向回收一收；有散有收，尤如“十字路口交通警察”。 2.大黄附子汤：大黄，《本经》下淤血，血闭，寒热，破癥瘕，积聚，荡涤肠胃，推陈致新。 大黄具有寒热之分吗？大黄泻心汤，大黄与黄连；在黄连带领下泻胃热；栀子大黄汤，大黄在栀子带领下泻心中郁热；大黄附子汤，大黄在附子带领下泻寒实；大黄牡丹汤，大黄在桃仁丹皮带领下化瘀消痈排脓；最熟悉的承气类方，大黄与厚朴枳实配伍，大黄在厚朴枳实带领下去实热燥结，主要是去除燥结，热随之而去，正如《金匮》夫诸病在藏欲攻之，当随其所得而攻之。可见大黄的寒热之性不明显。从临床应用来看主要用于荡涤肠胃而攻下。大黄的推陈致新，其作用方向是从上至下的推动之力。 3.猪苓汤与四逆散合方应用治疗泌尿系结石临床证实效果明确，四逆散调气机、止痛，猪苓汤利小便，其中滑石利于结石排出，阿胶与茯苓、猪苓、泽泻配伍利水而不伤阴。 作者简介： 张军涛，男，山东人，2019年师承郑州杨兆林先生系统学习经方。 |
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