手术治疗 与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状。手术治疗方式是安全的，并发症的发生率也较低，但手术不能改善患者恢复工作的比例[-0]（1级推荐）。 （一）手术适应证 手术适应证包括：①腰椎间盘突出症病史超过6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中症状加重或反复发作；②腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；③腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状[0-82]（1级推荐）。 （二）手术方式 腰椎间盘突出症的术式可分为四类：开放性手术、微创手术、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术。 
1.开放性手术 后路腰椎突出椎间盘组织摘除术：后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则，尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率90%左右，长期随访（>10年）的优良率为60%~80%[8-851（1级推荐）。腹膜后入路椎间盘切除术：腹膜后入路椎间盘切除术能够保留脊柱后方结构的完整性，但间接减压的理念使其不利于处理非包容型椎间盘突出[8]，同时需联合融合技术。单独针对腹膜后入路处理腰椎间盘突出症的相关研究较少，但对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择[]（3级推荐）。 2.微创手术 经皮穿刺介入手术：经皮穿刺介入手术主要包括经皮椎间盘切吸术、经皮椎间盘激光消融术、经皮椎间盘臭氧消融术及射频消融髓核成形术等。其工作原理是减少椎间盘内压，间接减轻神经根压迫。对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需严格掌握手术适应证[0.81（2级推荐）。显微腰椎间盘切除术：相对于开放手术，显微要椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）同样安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式[89-01（1级推荐）。 
腹膜后入路椎间盘切除术：腹膜后入路椎间盘切除术能够保留脊柱后方结构的完整性，但间接减压的理念使其不利于处理非包容型椎间盘突出[8]，同时需联合融合技术。单独针对腹膜后入路处理腰椎间盘突出症的相关研究较少，但对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择[8]（3级推荐）。 2.微创手术 经皮穿刺介入手术：经皮穿刺介入手术主要包括经皮椎间盘切吸术、经皮椎间盘激光消融术、经皮椎间盘臭氧消融术及射频消融髓核成形术等。其工作原理是减少椎间盘内压，间接减轻神经根压迫。对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需严格掌握手术适应证[8081（2级推荐）。显微腰椎间盘切除术：相对于开放手术，显微腰椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）同样安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式[90l（1级推荐）。 显微内窥镜腰椎间盘切除术（micro-endoscopic discectomy，MED）：显微内窥镜腰椎间盘切除术是开放手术向微创手术的过渡。尽管其手术操作技术有较陡峭的学习曲线，但安全性和有效性与开放手术相当，在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术，可作为开放手术的替代方案[9-9（1级推荐）。 
经皮内镜腰椎间盘切除术：经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式，与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同，而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化，创伤更小、恢复更快[49]（1级推荐）。 3.腰椎融合术 腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案，但以下情况可选择腰椎融合术[叶l：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况（2级推荐）。 4.腰椎人工椎间盘置换术腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出的患者。是否适用于非包容型椎间盘突出和有严重神经压迫症状的腰椎间盘突出患者仍无定论。大量超过10年的长期随访研究证实该技术具有不低于腰椎融合术的手术有效性和安全性[]。目前针对腰椎人工椎间盘置换术治疗腰椎间盘突出症的高证据等级研究较少。同时应注意腰椎人工椎间盘置换术技术难度及技术要求较高，具有一定的学习曲线（3级推荐）。 手术疗效评估 腰椎间盘突出症手术疗效评估指标分为两类，即较简单的评定标准和量化评定标准。较简单的评定标准包括中华医学会骨科学分会脊柱学组腰 背痛手术评定标准[]、Macnab标准[]、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[99-10]等。量化评定标准多以问卷形式评定，包括日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰背痛手术评分标准ol-10a1、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[-10]、健康调查评分表SF-12（the short form-12 health survey）[10]、健康状况评分表SF-36 （the short form-36 health survey）[I6-10]、EuroQol健康指数量表EO5D108]、Roland-Morris功能障碍问卷调查[109]等。常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、ODI指数及SF-36等u~2]（2级推荐）。 九、手术疗效的影响因素 吸烟、高龄、肥胖、糖尿病、抑郁症、术前肌力减 退甚至完全性神经功能损伤、术前病程大于3~6个 月、合并下肢骨关节病等是腰椎间盘突出症手术预后不良的影响因素uB-120）（2级推荐）。 |
|
|
