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引言 关节不稳定是膝关节置换后的主要并发症，是造成膝关节翻修、影响患者术后满意度的主要原因。据报道膝关节术后早期失败翻修的病例中有50%是由于膝关节不稳；而所有的膝关节翻修中有10-20%是由于膝关节不稳造成的。 本文部分内容译自Insall & Scott SURGERY of the KNEE第6版相关章节，帮助大家对这一问题进行理解。
膝关节不稳的表现 膝关节不稳的表现差异较大，症状严重程度与影像学表现可以不一致。 膝关节不稳患者会有明显的关节错动感和恐惧感，活动时有“打软腿”现象，尤其是在上下楼时明显。有时患者也会因为继发的保护机制而抱怨膝关节僵硬。当髌骨轨迹不良时，患者会有膝关节绞锁的感觉。侧方不稳定时，可以发现侧方应力试验阳性，此时要注意排除肌力不足的可能。股四头肌肌力不足会导致膝关节伸膝无力，膝关节无法完全伸直，因此无法使膝关节“自锁”提供稳定性，患者在站立时也会有关节不稳的感觉。 关节不稳时，膝关节的稳定结构会承受更大的应力作用，因此会引发局部的疼痛，常见于侧副韧带、髌骨支持带、鹅足、腓肠肌内外侧头等区域。另外关节不稳也会对滑膜造成慢性刺激，造成关节的反复肿胀、积液。
膝关节不稳的原因 明确膝关节不稳的原因是很重要的。 间隙不平衡，医源性的侧副韧带损伤，假体位置不良会使患者在术后早期便出现膝关节不稳表现。假体的无菌性松动、韧带功能衰减/缺失（CR-TKA后PCL断裂）则是导致晚期关节不稳的原因。伸膝结构损伤是导致急性膝关节不稳的原因。不稳定既是一个诊断也是一个症状，了解不稳定的原因才能进行正确的处理。 膝关节不稳定可以分为伸直不稳定/屈曲不稳定/以及膝反张或过伸畸形。伸直不稳定和屈曲不稳定又可以分为对称的和非对称的不稳定两种类型。 伸直不稳定（对称型） ❖ 产生原因是内外侧副韧带松弛无法保证伸膝时膝关节稳定性。这种情况发生较少，主要是因为股骨远端截骨过多，假体厚度小于伸直间隙厚度，造成伸直位内外侧副韧带松弛，伸屈间隙不平衡。 ❖ 此类不稳不能使用增加垫片厚度加以解决，因为会造成关节线水平上移，影响髌股关节运动。正确的方法是使用股骨远端垫块，缩小伸直间隙，同时使关节线下移至正常水平。
伸直不稳定（不对称型） 伸直位不对称型不稳定更为常见。多数为术前有明显内外翻畸形的患者。手术时没有正确恢复下肢对线，残留了内外翻畸形，或是由于医源性原因造成了内外侧不平衡。 对于内外翻畸形患者，由于担心韧带的过度松解而常常出现畸形矫正不足的问题。 ❖ 如果残留内翻畸形，需要进行内侧副韧带的进一步松解，更换厚垫片以维持内外侧副韧带张力。如果内侧副韧带完全松解后仍然无法获得内外平衡，则需要进行外侧副韧带移位。 ❖ 对于外翻残留，需要对外侧软组织进行序贯的逐步松解，使其与松弛的内侧副韧带相平衡。通常使用pie-crust技术进行外侧松解，可使用“4字试验”检查外侧结构是否松解过度（安装试模，屈膝90°，把持脚踝进行髋膝外旋，如果垫片立柱从髁间室脱出，说明需要使用更厚的垫片或限制型更高的垫片）。
❖ 如果术中出现医源性韧带损伤，需要对韧带进行修复。使用髁限制型假体加强膝关节稳定性，术后使用支具保护韧带，减少其所受应力。 ❖ 伸直位不稳定的根源还是内外侧副韧带的功能及平衡问题。处理的基本方式是进行内外侧的再平衡，对于内外侧副韧带功能不足的情况则需要使用限制型假体进行补偿。但需要注意的是，假体选择还是以限制能力最低为原则，膝关节的稳定性依然要依靠膝关节周围的软组织。 屈曲不稳定（对称型） 对称型的屈曲不稳定可见于力线良好、假体固定良好的病例中，常有漏诊因此发生率要比我们所了解的高，其临床表现因假体类型和不稳定原因而有所不同。 ❖ 屈曲不稳定产生的原因是屈曲间隙大于假体厚度。在TKA手术时，医生倾向于获得较紧的伸直间隙和相对较松的屈曲间隙，使得屈曲间隙大于伸直间隙。屈曲间隙的松紧程度应该可使股骨在胫骨平台上的前后移动量保持在5mm之内（屈曲90°，髌骨复位下检查）；或者进行“4字试验”，确保无脱位。
❖ 使用PS假体出现屈曲不稳定会有多种表现，包括不稳感但无打软腿表现、反复的膝关节积液、多点压痛，屈膝位胫骨明显前移等。 ❖ CR假体置换后屈曲位不稳具有类似的临床表现。屈膝90°，可见胫骨后移，或抽屉试验阳性。导致CR假体置换后屈曲不稳有多种原因，CR垫片假体较平的关节面设计限制能力很小，也会影响到屈曲不稳定。
❖ 早期屈曲间隙不稳经常是手术技术原因导致的，股骨假体型号偏小不能完全重建股骨后髁偏距，造成屈曲间隙松弛。过大的胫骨后倾不会影响伸直间隙的平衡，但会增大屈曲间隙，也容易造成后交叉韧带的医源性损伤。
❖ PCL损伤可造成术后早期和晚期的屈曲不稳，有报道在一组保留后交叉韧带的膝关节置换中，大约有8%的患者出现后方不稳定并伴有膝前疼痛和关节肿胀。也有报道发现RA患者采用CR假体置换，膝关节晚期不稳定的发生率在2-15%之间。 屈曲不稳定（不对称型） 屈曲位时，何种程度的内外侧不平衡会引发症状没有明确标准。 ❖ 不对称的屈曲间隙产生原因包括股骨假体旋转位置异常、截骨不平行，内外侧副韧带张力不一致等。如何获得合适的股骨假体旋转定位一直存在争论，有人推荐采用间隙平衡技术进行屈曲间隙制备，有人主张利用解剖标志进行旋转定位，截骨后通过内外侧松解获得矩形屈曲间隙。 ❖ 不对称型屈曲不稳定的临床意义并不很明确，有人认为股骨旋转应根据解剖标志确定，允许一定程度的内外不对称；但也有研究发现与不对称的屈曲间隙相比，矩形屈曲间隙可以获得更大的屈曲度，也不易出现内侧疼痛问题。 屈曲中段不稳定 屈曲中段不稳定这一概念仍然存在争议，讨论这一问题必须首先确定在哪个平面内出现不稳，冠状位（内外翻）还是矢状位（前后方向）。 ❖ 冠状位不稳的原因在于侧副韧带的不平衡，由于伸直位下后关节囊会参与膝关节的稳定性，因此侧方不稳常常被掩盖。 ❖ TKA手术中通常只是在屈曲0°和90°时进行软组织平衡，但在整个活动范围内软组织的张力有可能会存在变化。对于那些伸直间隙正常而屈曲间隙松弛的患者，为了获得平衡而进行股骨远端截骨，但这样操作仅仅是解决了0°时软组织的不平衡问题，在其他角度上软组织的问题仍然是存在的，因为问题的所在是松弛的屈曲间隙而非偏紧的伸直间隙。
股骨髁的形态设计对于屈曲中段不稳也有重要的影响。 ❖ 早期的多半径设计假体在不同半径的转移区（相当于屈膝30-45°）可产生暂时性的内外翻不稳定。渐变半径股骨髁不同半径间的差异是很小的，在一定程度上解决了上述问题，但也有研究认为这种设计允许胫股关节间出现一定程度的前后滑动，也可以认为是屈曲中段不稳定的一种形式。 ❖ 屈曲不稳症状相对较轻，隐匿性强。其根源是伸屈间隙的不平衡。增大的屈曲间隙并不能简单的使用厚垫片加以解决，除非是由于垫片过度磨损导致的屈曲间隙增大。如果最初使用的是后交叉韧带保留型假体，可以转换假体类型（PS或CC）来解决屈曲不稳问题，但也要注意首先需要平衡伸屈间隙。 对于屈曲不稳，Mayo Clinic的经验是进行阶梯式的序贯处理： I.消除胫骨后倾； II.纠正假体对线和/或旋转位置； III.大号股骨髁和/或股骨延长杆来增加后髁偏距； IV.抬高关节线水平直至获得足够的伸膝及屈膝位稳定。 膝反张或过伸畸形 膝反张多见于存在神经-肌肉系统疾病的患者，例如小儿麻痹、夏科氏关节等。这些病例是使用常规假体进行TKA的禁忌症。
❖ 由于股四头肌无力将迫使膝关节处于过伸位以增加膝关节的稳定性，因此造成膝关节的反张。对于存在膝反张的患者，置换时要减小股骨远端截骨，或者使用远端垫块使关节线下移，也可以将侧副韧带向近端、后方移位以维持伸膝时的稳定性。TKA后出现反张畸形处理起来相对困难，需使用铰链型膝关节进行翻修。
2004年爱康医疗推出第一代人工膝关节假体AK Knee，同时它也是后稳定型人工膝关节假体，彻底打破了国内膝关节市场被进口厂家垄断的局面，是国产人工膝关节假体重要里程碑。
2008年爱康医疗在北京大学第三医院的张克教授、田华教授以及蔡宏教授和北京大学积水潭医院徐辉教授等多位专家帮助下，并结合第一代膝关节假体临床植入经验，研制出第二代膝关节系统：JPX全膝关节置换系统，它是解剖型人工膝关节假体，股骨髁分左右，极大的丰富了假体型号在术中的选择。
为了进一步适应临床市场对国产膝关节假体更高的需求，于2012年爱康医疗推出第三代人工膝关节假体：A3全膝关节置换系统，它是国内完全由医生团队参与研发设计的人工膝关节假体，这套系统由北京大学积水潭医院周一新教授、徐辉教授，北京大学第三医院张克教授、田华教授以及北京大学人民医院林剑浩教授等多位知名专家共同设计完成，是医生临床使用经验的结晶。 它拥有着独特的三大特点：全尺寸、高屈曲、通配，并且手术工具完全由医生参与设计：精准、便捷，便于临床医生使用。
与此同时，与A3初次膝关节系统共同出现的ACCK翻修膝关节系统，可以在术中与A3初次膝关节系统配套使用，完善了从初次置换到复杂初次置换再到翻修一整套膝关节解决方案，丰富了临床医生在术中的选择。
基于A3膝关节系统临床使用的成功经验，于2016年爱康医疗推出A3膝关节系统的升级版A3 GT，它是解剖型胫骨平台人工膝关节假体，同时进一步扩大医生研发团队，在原有研发专家基础上，河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院孙永强教授、厦门大学附属福州第二医院张怡元教授为A3 GT的假体设计和工具改进提出了宝贵意见。 这套系统保留了A3所有的特点，并增加CR型膝关节假体，丰富术者在术中假体的选择；胫骨平台采用解剖型设计，最大限度增加假体对胫骨骨质的覆盖。工具方面，追求“轻靓化”设计，使工具操作更加精准、便捷。
2018年爱康医疗推出了新型旋转铰链膝产品AHK (AK Hinge Knee)。在产品设计理念、手术工具上，AHK继承了A3膝关节系统的成功经验。AHK可与A3/ACCK实现无障碍联通，与爱康膝关节垫块补块定制及AMRS肿瘤系统无缝对接，为保障复杂膝关节手术及可能的再次翻修提供完整处理方案。
▲ 爱康医疗膝关节全产品解决方案 从CR到PS到PS+到AS到ACCK再到AHK以及AMRS肿瘤重建系统，爱康医疗可以为临床提供全系列膝关节置换假体选择！
爱康医疗作为中国骨科植入物行业的领军企业，先后获得国内金属3D打印植入物的CFDA注册许可（髋关节系统、人工椎体系统、椎间融合器系统）。2015年8月3D ACT人工髋关节系统经过临床验证获准上市，同时相关核心技术全部拥有自主知识产权。 爱康推出的ITI（Image To Implant）技术平台是在3D打印领域与数字化领域的又一次革新：周全的术前规划，让医生提早知道术中可能存在的风险，不仅缩短了手术时间，提高了手术精准性，更为病人的安危提供了有效的保障。 在过去的几年中，爱康医疗基于3D ACT技术先后完成了人工寰枢椎（人工椎体）、全颈椎、多节段胸腰椎、人工肘关节、人工腕关节、全膝关节、人工全骶骨、半骨盆（骶髂关节至耻骨）等多项个性化设计假体置换，为外科医师提供了基于精准医疗理念的解剖重建解决方案，这为医生和患者插上想象的翅膀，并终变现实！ |
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