 每期一问--老陈给你讲伤寒  理中汤  理中汤，从方名就可以知道，是调理脾胃的名方，药味就简简单单4味，是最常见的干姜、白术、人参和甘草，以至于人们对它的印象就是脾胃虚寒的慢性病证的调理，但实际上理中汤刚开始是治疗急症的。386条“霍乱，头痛，发热，身疼痛，寒多不用水者，理中丸主之”，古代的霍乱是指非常剧烈的上吐下泻，水和电解质大量丢失，很容易产生失血性休克，在现代治疗是一定要输液的，但理中汤就能治疗这种急症。《金匮要略》言“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之”，人参汤就是理中汤以前的方名，可以胸痹病，相当于现在的冠心病、心脏病等一些大病、重病、急病，所以说，理中汤是张好方，进可攻——混入ICU，绝对也是可以独当一面；退可守——老人虚人虚弱状态调理也是上选，真可谓刚柔并济啊！那么今天来仔细谈谈理中汤的方证。 一、特异性症状 （1）分泌物量多而清 这个分泌物包括从上到下包括唾液、鼻涕、呕吐物、乳汁、白带、小便、大便、出血等，其特点就是量较多，而且清晰，无臭味，这组症状主要是由方中的甘草干姜汤治疗，《伤寒论》中的甘草干姜汤可以治疗“多涎沫、多涎唾、遗尿、小便数”等津液不藏之证，而内脏的胆汁、胰液分泌过多，也可以看做理中汤的“多涎唾”。理中汤证的分泌物过多最多表现在口水多和下利，但也不一定，比如日本汉方家矢数道明曾用理中汤治愈过一口水多怕冷，胸闷，但大便却是秘结的患者，结果服用后，大便也顺利排出了，这就告诉我们要把人体看出一个水壶子，除了壶嘴可以出水，上面的壶盖掀开也能出水，在人身上，不要仅凭大便溏薄去考虑理中汤，还可以参考其他部位分泌物的情况。这个医案中有一个有意思的现象，就是大便秘结的患者服用理中汤后竟然还大便通畅了，没错！理中汤可以通寒性老人的便秘！我在这里引用经方沙龙网站上一个网友分享的案例来补充说明： 老年男性，怕冷，乏力，纳差，舌淡，腹痛，当时我问道这些症状，就想这是个脾胃虚寒，大便肯定不成型，就没问他大便，开了一副理中汤加豆蔻，结果7天后病人家属登门道谢，说我家老爷子10年的便秘，吃过很多方子都没用，吃了你的药后大便每天都很顺畅!我对他以前的方子很感兴趣，拿来一看，竟是我们熟悉的济川煎、温脾汤、大黄附子汤等。看到这，我心里暗叹，嗨！如果当初我看的时候他是大便秘结，说不定我也开不出理中汤啊！从这个无心插柳柳成荫的医案我们可以发现理中汤的确可以治疗那种舌头淡淡的，不口渴的老人便秘，但是其中最关键的药物在白术，一定要用生的，一定要重用，50g以上。 （2）恶寒喜暖 这是组知道阴阳的症状，患者要对冷性有排斥感，现代名医费维光认为，只要患者吃冷的东西便出现腹泻腹痛，其他不管什么症状，首选理中汤，他是把这个症状上升到了一个非常高的高度，这对我们再面临一些寒热错杂无法下手的病症时，提供了一个很好的风向标。 （3）舌苔脉象体质腹证 舌质淡白，脉弱，舌苔白腻，白厚，有粘液感，黄煌称之为“干姜舌”。形体要瘦弱，且胃口，因为方证有人参，人参能增强人的胃口，能壮实人体的肌肉，如果胃口好的，不能用人参可以用地黄或者黄芪。一般腹部肌肉软弱，无弹性，心下痞，有振水音，心下和肚脐周围皮温明显偏低。 二、非特异性方证 （1）胸闷、胸痛、气短等呼吸、心血管系统症状。这组症状用理中汤治疗经常被人忽视，通常看到这些问题人们都会考虑栝楼薤白剂、或者柴胡剂，但根据《金匮要略》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之”，后面这个人参汤就是理中汤，它提示胸痛胸闷怕冷这种寒性的胸痹病，体能不虚的可以用枳实薤白桂枝汤，若舌体胖大有齿痕，疲乏无力、脉弱、下利的患者，是属于病机所谓的“虚寒”证，得用人参汤，如果用药物组成去看待，很难讲清人参、干姜、白术、甘草四个药为什么能治疗胸痹病。人参汤和枳实薤白桂枝汤治疗胸痹病时有时会并不太好区分，条文里也没给出这两个方子的鉴别，我估计张仲景或许是同时开了2个方，跟患者说，先吃枳实薤白桂枝汤，如果没效果，再吃人参汤。这样的做法很常见，比如他在100条记载治疗腹痛，先用小建中汤，如果没好，再用小柴胡汤。在103条记载治疗呕吐，先用小柴胡汤，如果没好，呕吐还加重了，那就用大柴胡汤。仲景也不一定就是第一诊就百发百中的，关键在第二诊怎么调的问题。 （2）寒性的便秘。这一点在之前意见提到过，既不属于病机辨证，也不是方证辨证，属法外之法，据报道可以不加辨证使用。如果腹诊发现有胀满抵抗感，可以加枳实，便是枳术丸。 三、方药拆分演变 甘草干姜汤（多涎唾、多尿、下利、不渴、肢厥）+白术（小便不利）+人参（不欲饮食、心下痞、短气乏力）=理中汤（人参汤） 四、鉴别诊断 （1）小建中汤：都有疲乏无力、怕冷、腹痛腹胀、大便不调的症状，但此方是一呈现出一种紧张性质的虚证，会出现心悸、急躁、自汗盗汗、咽干、手足烦热等亢奋性的表现，同时因方中有大量芍药，所以患者腹痛呈痉挛性发作，腹直肌紧张非常明显，下肢经常抽筋。但理中汤是软弱性质的虚证，人软，腹肌软，身体软，根本亢奋不起来。另外，小建中汤也可以治疗寒性的便秘，在这一点上和理中汤很像，有时两者不太好区分，就可以同时开两方，交替服用。 （2）四君子汤：理中汤去干姜加茯苓便为此方。两方都有疲乏无力、胃口差、腹胀喜按等症状，但四君子汤无怕冷感觉。且因为有茯苓，所以舌体偏胖大。 （3）厚朴生姜半夏甘草人参汤：两方都有腹胀满，胃口差，疲乏无力等表现，但此方的腹胀含有实性的特征，比如腹满不喜按，腹满一直存在等表现。 （4）四逆汤：两方都属于甘草干姜汤加减方，此方为甘草干姜汤加附子，所以是会出现比干姜证更明显的怕冷感，范围更广。附子偏向于心血管系统，如大汗出不止的这种体液丢失，光靠干姜是不够的，得需要用到附子。 五、加减成方 （1）若出现发热恶风表证，或疼痛，舌暗淡者+桂枝=桂枝人参汤 （2）若伴心烦、出血、舌红等头面部充血者+黄连=连理汤 （3）若伴脉微弱、四肢厥冷、下利日久+附子=附子理中汤 （4）若伴呕吐频繁+小半夏汤/吴茱萸汤 （5）若伴腹胀拒按+厚朴枳实  |
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