心讲座 | 心电图判定心梗罪犯血管——线索与误区

讲者 上海中冶医院心血管内科 陈志君教授

临床实践中，心电图ST段反映了心室复极早期的电位变化。ST段改变可分为ST段抬高和ST段压低两大类。ST段抬高多为急性心肌梗死的损伤性改变，而心肌缺血通常表现为ST段压低。临床医师可根据ST段改变判断心肌缺血部位并确定罪犯血管。因此，如何从心电图中找出心梗罪犯血管的线索以及避免诊断出现误区，成为了临床医师关注的焦点。

心电图判定心梗罪犯血管线索

左主干闭塞

左主干病变患者死亡率较高，首诊医师遇到此类心电图应尤为警惕。左主干病变心电图特点：aVR导联的ST段抬高超过V1导联，同时Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联ST段明显压低，为典型的“6 2”现象。据文献报道，“6 2”现象诊断左主干病变的敏感性可以达到90%。此类患者应及早进行溶栓或者PCI治疗，无急诊PCI条件时，可进行溶栓治疗以挽救患者生命。

左主干闭塞在额面的向量变化类似前降支近端闭塞，方向向上。在水平面上，与前降支病变相比，左主干闭塞可使回旋支病变所供应的左室后壁亦发生缺血，抵消近端前降支闭塞所致V1-V3导联ST段抬高。因此，左主干病变V1-V3导联的ST段抬高现象相对于前降支病变不明显。

左前降支闭塞

左前降支供血范围覆盖左室前壁、侧壁、室间隔前2/3，通常还会供应左室下壁心尖部的血流。左前降支近端闭塞ST段抬高最常见与V2-V4导联相关（敏感性91%-99%），其他导联的相关性由高到低分别为V5、aVL、Ⅰ、V1和V6。以下五种心电图表现诊断前降支近端闭塞具有高度特异性，包括：

1. de Winter综合征、Wellens综合征；

2. aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）；

3. V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）；

4. 新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）；

5. 侧壁Q波消失。

此外，若出现前壁心梗伴Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段压低≥1mm，也可诊断为前降支近端闭塞（敏感性77%，特异性78%）。

左回旋支闭塞

左回旋支供血范围覆盖左后基底部与侧部。左回旋支闭塞时，ST向量向左、向下，更靠近Ⅱ导联，因此，Ⅱ导联ST段抬高大于Ⅲ导联。根据不同优势型的冠脉病变，左回旋支供血范围有较大变异，还可出现Ⅰ、aVL导联及V7-V9导联ST段抬高以及V1-V3导联ST段对应性压低等情况。

右冠状动脉闭塞

右冠血管供血范围覆盖左室下壁的近中段及右室。右冠闭塞时，ST向量向右、向下、向后。右优势型右冠近端闭塞时会出现右室梗死，右胸导联出现ST段抬高（V3R-V6R）。V4R导联ST段抬高1mm以上高度提示右室梗死。当右冠远端闭塞时，V4R导联无ST段抬高。左回旋支闭塞导致的右室梗死，V4R导联ST段压低。

心电图判定心梗罪犯血管误区

国内外文献均表明，根据ECG能够预测IRA，但是几乎所有研究都只关注验证判断标准的敏感性、特异性和准确性等，较少针对ECG判断IRA错误或无法判断IRA的原因作进一步分析。2010年颜红兵教授团队对1,024例STEMI患者的ECG和冠状动脉造影的结果进行了回顾性分析，其中854例（83.3%）能够通过ECG判断IRA，96例判断IRA发生错误，74例无法判断。判断错误与无法判断的病例为170例（16.7%）。ECG预测IRA的原理基于导联对应的心脏解剖位置，冠状动脉解剖的变异就会造成IRA判断失误。

侧支循环同样会影响ECG对IRA的判断，有时解剖变异、早期复极综合征或小分支闭塞也会影响判断结果。此外，若患者合并急性心包炎、心肌病、未知的陈旧性心肌梗死、急性肺栓塞、某些心律失常、电解质紊乱、一氧化碳中毒及吸毒等均可能影响心电图的表现。

总 结

大部分急性心肌梗死患者相关罪犯血管可以通过心电图进行准确识别。不同类型病变心电图特征不同，临床医师可通过对各导联ST段变化的分析确定发生病变的心肌位置，进而推断出罪犯血管。根据心电图确定罪犯血管也存在一些误区，例如侧支循环、患者合并其他疾病均会影响ECG对IRA的判断；因此，需要排除少见原因，以免误诊。

文章来源

第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）