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李士懋老先生是第二届国医大师，在本科时，有幸听他当时为研究生讲伤寒论，李老是北京中医药大学第一批本科生，临床实习跟赵绍琴、秦伯未等老先生，毕业后于大庆油田总院，积累了大量临床经验，精于脉学，临床常平脉辨证，立方论治，效果很好。 慢性肝炎，因慢性肝炎多肝郁的表现，所以一般多用疏肝理气、清肝、泄肝、柔肝；还结合应用一些西医药理研究证实抗病毒的板蓝根、虎杖、白花蛇舌草和降转氨酶的五味子(40～60g)。这些治法能取得一定的治疗效果，但仍有一部分病人久治不愈。今天学习赵老学生李士懋老先生以温阳法治疗，开人眼界。 慢性肝炎 肝炎超过半年以上不愈，则进入慢性期。因慢性肝炎多肝郁的表现，所以一般多用疏肝理气、清肝、泄肝、柔肝；还结合应用一些西医药理研究证实抗病毒的板蓝根、虎杖、白花蛇舌草和降转氨酶的五味子(40～60g)。这些治法能取得一定的治疗效果，但仍有一部分病人久治不愈。我认为这里有一个重要法则需要提出来，就是温肝阳、补肝气。 “肾无泄法，肝无补法”虽有一定道理，但不是绝对的。我们平常补肝阴、肝血，临床常用；但补肝阳、益肝气的法则应用得比较少，这就造成了临床上的一些弊端。为何补肝阳、益肝气？因为肝秉春升少阳之气，阳气始萌而未盛。关于肝的论述，在《内经》中有很多。《素问·气交变大论》曰：“东方生风，风生木，其德敷和，其化生荣，其政舒启。”肝能升发、能条达，主要有两方面因素：一是肝阴血的濡养；二是阳气的温煦。肝木若失阳气温煦，则郁而不达，郁而不达则失其舒启敷和之性。肝用不足，肝不能疏泄，造成全身气机升降乖戾。所以，益肝气、复肝阳是治疗慢性肝炎的重要法则。 叶天士曰：“治肝之法，无非治用治体。”余治肝气虚、肝阳不足而表现为肝用不足者，掌握如下指征：①症见头晕倦怠，精神不振，四肢酸困，胁肋胀痛，脘腹胀满，食欲不振，劳则加剧；②面色白，或晦滞，或萎黄；③舌胖淡有齿痕，或淡暗，或淡红，即使不淡也不能红绛干敛，苔白滑、白腻、或腻而浮黄(此黄须浮无根，此种舌苔不能以热看，仍要温煦升发)；④脉弦、或弦数、或弦滑、或弦缓、或弦大、或弦细等沉取无力者；尤以左关沉取无力皆作虚论。假如没有明显寒象，就是肝气虚；若出现恶寒肢冷的寒象，这就是肝阳虚；若浮取不见，沉取方得，见沉无力，或沉细无力等，则未必定虚。其或湿阻，或因气滞，或因血瘀等，当结合其他表现以定虚实。上述见症，皆肝失温煦，清阳不升，疏泄不及所致。当以温煦升发少阳之法治之。临症之时，上述症状不必悉俱。只要脉沉取无力，尤以左关沉取无力，舌质较淡，又兼有头晕、无力，脘满胁胀等二三症，即可用之。 此种肝郁，若用寒凉，则伐其始生之阳；若用开破，则耗其生生之气；若用阴柔，则扼其升发之性，皆非所宜。临床因忽略其禀少阳春升之气而违其敷和之性，致久治不愈者，并不罕见。 温肝阳、益肝气是治疗慢性肝炎的重要法则，重要药物就是附子，用量10～30g。重用附子的原因有四：①附子为辛热之品，壮命门之火，强心阳，通行十二经，走而不守。肝胆少阳之气，得心肾阳气之助，则能敷和舒启，升发条达，故用附子温养肝阳。②辛者可散、可行，从风木之性，“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之。”附子味辛，使肝能散，复其疏泄条达之气，则为补的作用。③肝阳不足，清阳不升，浊阴不降，反干于清阳之位。以附子之热，以散其阴浊寒凝。“离照当空，阴霾自散。”阳气充盛，阳气升发，浊阴自降，升降之序得复。④补火生土。命门之火壮，脾胃能转输、能升发，肝之清阳亦能升发，故附子为一味重要药物。若寒象已显自可放胆使用。若寒象不著时，可佐以栀子。 方剂配伍：附子、黄芪补肝阳、益肝气；茯苓、白术健脾；当归养血滋肝；淫羊藿、巴戟天填精益髓壮肾阳，为温助少阳之佳品；柴胡、生麦芽能升发少阳之气；有热，佐龙胆草；有湿浊，伍苍术、陈皮、半夏、蔻仁、藿香；血瘀，加桃仁、红花、赤芍，随症化裁。 案1：石某，石市拖拉机配件厂工人。 患肝炎，胁痛、腹胀、不欲食、疲倦等，久治不愈。基本上用上方，黄芪、附子各15克，服6剂，上述症状基本消失。 案2：赵某，男。28岁，华北油田工人。 患肝炎一年半，久治不愈。症状头昏无力，食欲不振，腹胀满，午后较甚，口苦黏腻，口渴 咽干(湿邪阻遏，清阳不升，津不升布)，右胁肋胀痛，劳则剧，忧郁寡欢，面色萎黄。肝肋下2.5cm，脾肋下2.0cm；GPT850单位(正常值100以下)，TTT(+++)， ZnTT(++)， HBsAg阳性。 脉弦滑沉取软弱，苔厚中心黄，浮润而黄(此不作热看)。 属肝阳不足，清阳不升，脾郁湿困。 仍用上方，以苍术易白术，加苏梗、升麻，12剂后，头晕、腹胀、胁痛均减。复查肝GPT300单位、TTT(+)， ZnTT(+)。原方加减，35剂后，症状基本消失，唯劳累后右胁肋尚觉胀痛。肝功两次复查正常，HBsAg阴性，肝肋下1.0cm，脾肋下0.5cm。予逍遥丸调理两个月，恢复正常工作。 用上方治疗过一些病例，效果还是很不错的。前些时，有个山西病人，一次开了14剂药。第二诊表面抗原由1 ∶ 64降至1 ∶ 32。表面抗原、澳抗阳性，有的认为终身阳性。用上方亦能转阴。益肝气、补肝阳是治疗慢性肝炎的重要治疗法则。 看黑板重点： 慢性肝炎久用清热解毒药，出现肝阳虚的情况，临床上多有用白术、茯苓等健脾益气药亦无法改善腹胀、腹泻、胁胀，疲劳等症状，关键是舌质不会红绛干敛，脉沉取无力，可温肝阳治：附子、黄芪补肝阳、益肝气；茯苓、白术健脾；当归养血滋肝；淫羊藿、巴戟天填精益髓壮肾阳，为温助少阳之佳品；柴胡、生麦芽能升发少阳之气；有热，佐龙胆草；有湿浊，伍苍术、陈皮、半夏、蔻仁、藿香；血瘀，加桃仁、红花、赤芍，随症化裁。 |
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